专家探讨幽门螺杆菌胃炎是一种感染性疾病

　　1983年，H.pylori的发现是对慢性胃病病因学、自然史和预后认识的一大突破。2005年，诺贝尔生理学或医学奖授予2位H.pylori 发现者Warren和Marshall，即是对这一发现的充分肯定。尽管全球微生物学、流行病学、病理学和消化/感染病学专家已就H.pylori的致病性和规范处理达成多次共识，但在H.pylori平均感染率超过50%的中国，这样的共识甚至指南并未得到很好遵从，不少医师在临床实践中对 H.pylori感染的处理比较随意。2014年1月31日至2月1日，全球40余位相关领域专家在日本京都召开了H.pylori胃炎全球共识会议，集中讨论了H.pylori胃炎(H.pylori gastritis)相关的诊断和治疗，相关内容于2015年7月电子出版在Gut上。此次会议的核心是将H.pylori胃炎定义为一种感染性疾病(infectious diseases)，怎样来理解这一新的表述?通过对现有循证医学证据和多次共识意见的再次回顾，笔者谈些个人对H.pylori相关胃炎的认识和理解，希望能有助于我国的临床实践和患者教育的实施。
　　H.pylori感染是慢性胃炎最主要的病因
　　在世界范围内，H.pylori感染是慢性胃炎的最主要病因。H.pylori感染可导致胃黏膜的持续性损伤，几乎所有H.pylori感染者在组织学上均存在慢性活动性炎性反应，根除H.pylori后活动性炎性反应可消退。有消化不良症状的H.pylori感染者均有不同程度的活动性炎性反应，H.pylori阴性者中仅5%有轻度活动性炎性改变;即便在无症状H.pylori感染者中，组织学炎性改变也存在于每例阳性者中。国内外对慢性胃炎的诊断均依据悉尼系统或新悉尼系统的病理学诊断系统，该系统对胃黏膜的炎性反应、活动性、萎缩、肠化生和H.pylori感染的严重程度进行了分级，提出了直观的评分等级(visual analogue scales)，既便于评估，又减少了不同观察者之间在诊断上的差异，这一系统也多次被我国的慢性胃炎共识意见所采用。既然所有H.pylori感染者均有组织学上的炎性反应，根据新悉尼系统，H.pylori感染者均可做出H.pylori胃炎的诊断，除非有更严重的并发或伴发症如消化性溃疡、胃癌存在，则可省略这一诊断。H.pylori胃炎是H.pylori感染的基础病变，在此基础上，部分患者可发生更严重的疾病状态如消化性溃疡(十二指肠溃疡、胃溃疡)、胃癌和胃MALT淋巴瘤等。事实上，H.pylori诱导的慢性胃炎被认为是消化性溃疡和胃癌最重要的危险因素。不论有无症状或有无并发症，H.pylori感染胃黏膜均存在病理学上的活动性炎性改变，根除H.pylori将达到治愈活动性胃炎的目的。
　　需要特别提到的是，H.pylori感染在功能性消化不良中的作用和处理方式在国内消化界尚存在争议，可能由于功能性消化不良复杂的发病机制使部分单纯根除 H.pylori的患者在症状上并未获得完全缓解。此次在H.pylori胃炎京都共识中将H.pylori感染与消化不良的关系做了更精准的阐述。 H.pylori胃炎是部分消化不良患者症状的原因，根除H.pylori后这部分患者的消化不良症状能得到持续缓解，该部分患者将划入H.pylori 胃炎相关消化不良而非功能性消化不良的诊断，只有根除H.pylori后症状未缓解或缓解后再度复发，才归入功能性消化不良的诊断。遵循这一原则，将使临床医师对消化不良的处理流程变得清晰：在排除报警症状、患者年龄又小于当地消化道肿瘤发病年龄阈值(如美国为<55岁)时，根除H.pylori应作为 H.pylori阳性消化不良患者的一线治疗方案。事实上，美国胃肠病学会消化不良处理指南和亚太功能性消化不良处理共识早已遵循这一原则，考虑到我国胃镜检查的廉价和普及，内镜下只有慢性胃炎表现的H.pylori阳性消化不良患者(排除了恶性病变的可能)，首先应进行H.pylori的根除治疗，根除后如症状持续存在或短期缓解后复发，说明消化不良症状并非由H.pylori起，需要PPI、促动力药、抗焦虑和(或)抑郁药物等其他治疗。
　　H.pylori胃炎已被定义为一种感染性疾病
　　感染性疾病是指由病原体感染所致的疾病，H.pylori是活动性胃炎的致病病原体。组织学上，胃炎的定义是胃黏膜有淋巴细胞、浆细胞浸润，“活动性”是指胃黏膜中有中性粒细胞浸润。如前述，几乎所有H.pylori感染者在组织学上均存在慢性活动性炎性反应，但H.pylori感染与慢性活动性胃炎之间存在正相关，并不能说明两者之间存在因果关系。要证明H.pylori是引起慢性活动性胃炎的病原体，必须符合科赫法则(Koch's postulates)， 即符合确定病原体为疾病病因的4项条件：①该病原体存在于所有该病患者中;②该病原体分布与体内病变分布一致;③清除病原体后疾病可好转;④在动物模型中，该病原体可诱发与人类相似的疾病。一系列研究证实：80%～95%的慢性活动性胃炎患者胃黏膜中存在H.pylori感染，5%～20%的阴性率反映了慢性胃炎病因的多样性;H.pylori分布以胃窦为主，与胃内炎性反应分布一致;根除H.pylori可使胃黏膜炎性反应消退;健康志愿者和动物模型中已证实H.pylori感染可引起胃炎。上述4项条件在H.pylori的发现者Marshall教授本人作为志愿者吞服培养的H.pylori进而可以诱发胃炎后而得到证实。所以，H.pylori胃炎被定义为感染性疾病应该是迟到的共识，哈里森内科学早已在其感染性疾病栏目中加入了H.pylori 感染一章，我国第七版教科书《传染病学》也将H.pylori感染列入其中。
　　正因为H.pylori感染在胃炎发病中的重要性，在刚出台的“H.pylori胃炎京都共识”中，专家提议对一直沿用的WHO国际疾病分类标准(international classification of disease，ICD)-10版(1989年制订)中的胃炎分类重新进行修订，ICD-10版对胃炎的分类是基于表型、病因和病变部位等混合因素，原则和逻辑较混乱，且未将胃炎的最主要病因H.pylori感染纳入其中。在新修订的ICD-11β版的胃炎部分，依据病因学特点，H.pylori诱导的胃炎被列为一种特定分类，与药物性胃炎、自身免疫性胃炎、应激性胃炎等平行，同时在感染性胃炎(infectious gastritis)下属的细菌性胃炎(bacterial gastritis)这一栏中，H.pylori胃炎被再次提及，与肠球菌性胃炎、分枝杆菌性胃炎等并列。这一新的胃炎分类系统不但突出了 H.pylori感染在胃炎中的病因学地位，而且明确将H.pylori胃炎归为感染性疾病。
　　H.pylori胃炎实际上是一种传染病
　　H.pylori 的感染呈全球分布，但在不同国家之间和同一国家不同地区之间，其感染率存在明显差异，并且容易出现家庭内聚集现象。感染性疾病分为传染病和非传染病，传染病的特点是具备传染源、传播途径和易感人群三大特征，具有传染性和流行性，与其他感染性疾病的主要区别是具有传染性。H.pylori是慢性胃炎的病原体，H.pylori可以在人→人之间传播。感染者、可能被污染水源和接触物是最主要的传染源，口→口、粪→口是其主要传播途径，另外尚存在医源性传播的风险。口→口传播主要通过唾液在母亲至儿童和夫妻之间传播，粪→口传播主要通过感染者粪便污染水源传播，医源性传播可能通过胃分泌物污染的胃镜传播(胃分泌物→胃镜→口传播)。有报道从胃镜的吸引阀、活检孔道及活检钳上分离出H.pylori，也有研究曾随访一些胃镜检查频率较高的患者，发现胃镜检查次数越多，H.pylori阳性率越高。儿童和成人均为易感人群，尤其是儿童。研究观察发现儿童期H.pylori感染所致的临床表现多较轻，提示 H.pylori所致的病理变化与宿主的抗H.pylori免疫有关。因此H.pylori胃炎定义为传染病更为确切。事实上，“infectious diseases，”在中国既可以译成感染性疾病，也可以译成传染病。
　　H.pylori引起的慢性感染，与无症状梅毒或结核感染类似，大部分感染者无任何临床症状，但其结局无法提前被预测;同时H.pylori感染者一直存在传染性，让其他与之密切接触的人也处于风险中。H.pylori根除一方面有益于修复损伤胃黏膜，改善消化不良症状，促进消化性溃疡愈合，并降低持续胃黏膜炎性反应进展至胃恶性病变的风险;另一方面可以减少传染源，降低对他人尤其是儿童的感染概率，改善整个社会慢性胃病的负担，使后代少受慢性胃病的困扰。