脊柱矫形的艺术

     平衡性、对称性在自然界中的存在是一个普遍的现象。99％的现代动物是左右对称祖先的后代；连海葵这种非左右对称动物的后代，也存在对称性。生命里如果没有对称性会是什么样子呢？如果动物只两条腿，要么象人类一样令人敬畏，要么不能生存。人体外观具有独一无二的对称美，所以人们又往往以是否符合“对称性”去审视大自然，并且创造了许许多多的具有“对称性”美的艺术品：服饰、雕塑和建筑物……如果人不是左右对称，只有一只眼睛、一只耳朵或半张脸……世界就不再美好了。平衡对称似乎是世间万事万物的一种表现形式或现象，而且它成为各种学科，如数学、物理、化学、生物、医学、建筑、美学、绘画等的基本理论和表现形式之一。为什么对称会产生美，传统的解释是，对称代表和谐、舒适、端庄，因而给人以美感。对称与平衡对于人，不仅仅是外在的美，也是健康和生存的需要。

　　在医学上，有一种疾患称为青少年特发性脊柱侧凸(adolescent idiopathic scoliosis， AIS)，其主要表征就是躯体在生长发育过程中的平衡对称性出现了问题。它是以脊柱在冠状面上的侧凸、矢状面上的胸椎后凸减少甚至前凸和脊柱在水平面上的旋转为特征的三维畸形，不仅表现为脊柱的三维畸形，还可导致患者身体外观的畸形， 包括双肩不等高、“剃刀背”畸形、腰线不对称、躯干偏移以及骨盆倾斜等。希波克拉底最早描述了该类疾患，盖伦将脊柱畸形定义为脊柱侧凸、前凸及后凸。在欧洲中世纪，这类患者由于外貌丑陋，往往被视为恶魔，遭人嫌恶，甚至迫害，境遇悲惨。那么，为什么这类患者会被视为“不美”？ 优美的背部曲线始终是艺术家的完美追求！一个优秀的脊柱矫形医生同样应该具备艺术家的眼光！我们外科医师在诊疗及评估的时候，应当遵循何种美学原则，关注哪些美学指标，体现怎样的人文情怀呢？

在影像学应用到医学领域之前， 脊柱侧凸的诊断与评估主要依靠医生对患者身体外观畸形的认识和判断。随着影像学的发展，脊柱侧凸的诊断与评估主要依靠 X 线，医生关注的重心逐渐向脊柱畸形的侧凸角度转移，冠状面上的 Cobb 角成了侧凸诊断与评估的金标准。很多时候，人们对脊柱侧凸的认识又回到了二维的水平，脊柱侧凸严重程度等同于Cobb角的大小，对脊柱侧凸的矫治成了对 Cobb 角的矫治。

近 20 年来， 随着新的脊柱内固定器械不断涌现，Cobb 角的矫正率越来越显著。然而，有些患者在脊柱融合术后 Cobb 角矫正很大，但患者术后的外观和平衡并不好甚至差于术前，这正是由于在矫形中单纯注重 Cobb 角的矫正而忽视躯体整体平衡所造成的。如对于胸弯患者，忽视了上胸弯的存在，对主胸弯的矫正率过大，超过了上胸弯的代偿能力，术后就会出现失代偿，表现为双肩不等高。这些患者术前可能就是因为双肩不等高而就诊的，如果术后仍然是双肩不等高甚至加重，患者的满意度就会下降。另外，临床上还存在两种情况: (1)Cobb 角很大，但是平衡良好，外观畸形不明显； (2)Cobb 角较小， 但平衡破坏明显， 外观畸形严重。因此，脊柱侧凸的矫治远非 Cobb 角的矫正那么简单，更应该注重躯体及脊柱的平衡以及对患者的美学评价。

　　脊柱的平衡包括总体平衡、区域平衡及局部平衡三个方面， 总体平衡包括头- 骨盆轴平衡、乳突- 股骨头线平衡、骨盆水平等; 区域平衡包括躯干- 骨盆轴平衡、双肩水平、骨盆水平等; 局部平衡包括脊柱在三个平面的平衡状态。对于脊柱侧凸患者而言，脊柱平衡异常同样表现为总体平衡异常、区域平衡异常及局部平衡异常三个方面。如对于 King Ⅱ型或 Lenke 1C 型患者，在选择性融合胸弯后常常会出现腰弯的失代偿。在脊柱失代偿的评估中，有些学者选择头相对于骨盆的位置来进行评估，而有些学者选择胸廓相对于骨盆的位置来进行评估。这两个参数，其中任何一个参数并不能够完全反映另一个参数。对于一个胸弯患者，他的头部相对于他的骨盆而言，可能有着较好的总体平衡，可能会被认为是没有失代偿(头部相对于骨盆)。然而，同样是这个患者，由于他的胸弯度数很大，其胸廓中点可能偏离骨盆中线很远，表现为很明显的区域、局部平衡异常(胸廓相对于骨盆)。不同学者采用不同的参数对脊柱失代偿进行评价，从一个侧面说明了医生对于脊柱侧凸患者的平衡缺乏一个全面的认识，有些医生注意到了总体平衡，而忽视了区域、局部平衡; 有些医生注意到了区域、局部平衡，而忽视了总体平衡。其实判断脊柱是否达到平衡，往往需要采用多个指标来进行衡量。如对双胸弯的患者，曾有很多用于评估双肩不平衡的指标。在这些指标中，最常用的是 T1 倾斜，由 Ginsburg 等最早提出，T1 正性倾斜提示存在上胸弯。在 King 分型中也采用了 T1 倾斜来判断上胸弯的存在与否。但是后来有文献报道 T1 正性倾斜的AIS 患者，其左肩并不一定高于右肩。因此，有时 T1 的倾斜方向并不能够反映双肩的平衡情况。正因为如此，Bago 等采用了 T1 倾斜(T1)、第一肋角(FRA)、喙突高度差(CPH) 及锁骨肋骨交点高度差(CRCI) 4 个指标来反映双肩是否平衡。Kuklo 等则采用了锁骨角(CA)、第一肋锁骨距离差(FRCH)、斜方肌不对称性(TL)等指标来反映双肩是否平衡。

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　　脊柱侧凸患者的平衡包括影像学平衡与美学平衡。临床上常会碰到部分患者术后影像学显示脊柱平衡状态良好，但患者对外形并不满意。提示影像学平衡与美学平衡之间存在着差异，即使术中矫形获得较好的影像学平衡，仍有可能美学平衡不佳。笔者对双胸弯的脊柱侧凸患者进行了肩部平衡的研究，分别测量了被大家广泛接受的反映肩部平衡的 7 个影像学指标与 6 个美学指标，并进行相关分析。结果表明，虽然绝大多数影像学指标与美学指标之间的相关系数都达到了统计学上的显著性相关，但是所有的相关系数都小于 0.8。表明没有一个影像学指标可以精确地反映肩部的美学外观。事实上，患者对美学平衡的关注度远大于影像学平衡。患者往往以外观的畸形，如双肩不等高、“剃刀背”畸形、双侧腰线不对称等而就诊，而不是因为影像学上的脊柱畸形而就诊。同时因脊柱侧凸导致的外观畸形对患者可能会产生一定程度的社会心理压力，畸形程度越重，心理应激越大。因此，在对脊柱侧凸患者进行影像学评价的同时，也应注意对他们外观的美学评价。