胸腰椎骨折伴完全性脊髓损伤的手术时机选择

　　胸腰椎骨折常常伴有脊髓或马尾神经损伤，为了挽救脊髓和神经功能并稳定脊柱，胸腰椎骨折常需要手术治疗。胸腰段骨折的手术时机，主要决定于两个因素，即神经损伤及合并损伤的严重程度。若存在其他致命性并发损伤，应予优先处理。对于完全性脊髓损伤，由于手术本身并不能恢复脊髓功能，因此手术前后相差几天并没有明显意义，反而早期手术将增加术中出血量、延长手术时间。所以，多数学者建议，对于完全性脊髓损伤患者选择择期手术。
　　有学者认为，早期手术可以减少并发症的发生，便于护理和早期康复。Fehlings和Perrin-21的系统评价研究结果显示，脊髓损伤后24h内手术对于缩短术后重症监护时间及减少并发症方面具有优势，但无法明确说明合适的手术时机。对于不完全性脊髓损伤，尽管在人体的研究没有足够的临床证据，但动物研究结果显示，脊髓的早期减压形成再灌注对神经功能的恢复非常重要，在脊髓损伤后1～3h内进行减压可以恢复神经电生理活动。然而，迄今为止唯一的脊髓损伤临床前瞻性随机对照研究表明，在损伤早期(3d内)或晚期(5d后)施行手术，神经功能的恢复并没有显著差异。
　　LaRosa 等通过对1966—2000年的文献进行Meta分析，探讨早期减压能否改善脊髓损伤患者的神经症状，其中包括1687例符合条件的患者。结果显示，早期减压在统计学结果上优于非手术组和晚期手术组。但是，异质性检验显示，只有当入组患者为不完全性脊髓损伤时，数据才是可靠的。结论表明，早期减压对不完全损伤患者的脊髓功能改善率为89.7%。然而，对于早期的定义，文献也存在着争议。动物实验研究结果显示，脊髓损伤后6～8h内减压可以明显改善脊髓功能，但很难将这一时间段应用在临床上。临床研究中，早期的定义从8h到4d均使用过。不管如何定义，既往大多数文献都认为，早期减压和晚期减压对于神经功能恢复的结果都是相同的。
　　然而，在近期的一项多中心前瞻性队列研究中，Fehlings等将313例急性颈椎损伤患者分为24h内手术组和24h后手术组，结果显示，24h内手术组神经功能状态的美国脊柱损伤协会(ASIA)分级2级以上者是24h后组的2.8倍，而两组术后30d的病死率和手术并发症率大致相同。
　　因此，作者认为早期手术安全，并可以改善神经功能，应该将早期的定义限制在24h内。总之，大量的动物实验研究显示，早期减压有利于脊髓功能的恢复。对于伴不完全性脊髓损伤的胸腰椎骨折，早期手术减压是安全有效的，应该争取在伤后3d内恢复椎管形态和稳定脊柱以促进脊髓功能恢复。对于伴完全性脊髓损伤的胸腰椎骨折患者，可行择期手术，目的是为了减少并发症的发生和便于早期康复治疗。