股骨转子周围骨折治疗的新趋势与新技术

　　股骨转子周围骨折是转子间骨折与转子下骨折的统称，在年轻及老年人群中十分常见，其治疗是创伤骨科医生常面临的挑战之一。年轻患者股骨转子周围骨折往往由高能量损伤所致，常表现为粉碎性骨折，移位明显，可伴有股骨头、股骨颈骨折及胸腹部损伤;老年患者股骨转子周围骨折则多为走路时摔倒等低能量损伤引起，具有骨质疏松严重、内科并发症多等特点。
　　手术是股骨转子周围骨折主要的治疗手段，目的是恢复股骨近端解剖关系，重建其稳定性，实现早期活动与负重，为此术者对手术中每个细节都要仔细推敲。术者的经验和技术是影响患者最终疗效的重要因素。WOlINSky教授根据自己丰富的临床经验，结合最新的研究进展，就股骨转子周围骨折治疗的新趋势与新技术进行了详尽的阐述。
　　内固定选择
　　内固定方法选择髓内固定还是髓外固定
　　股骨转子周围骨折的治疗究竟应选用髓内钉进行髓内固定还是使用钢板进行髓外固定，一直是临床争论的焦点。要回答这一问题，需对骨折稳定性有正确认识，并充分理解不同内固定物的固定原理及其实现稳定固定的先决条件，此外还需及时掌握最新的循证医学证据。
　　AO 分型A1.1～A2.1型股骨转子间骨折属于稳定性骨折，A2.2～A3.3型股骨转子间骨折则是不稳定性骨折，其中A3型为逆转子骨折，极为不稳定。对于稳定性骨折，髓内钉固定与髓外钢板固定均可获得满意疗效。而对于不稳定性骨折，则建议采用髓内钉固定，其中逆转子骨折是髓外钢板固定的禁忌证。
　　股骨转子部外侧皮质结构完好是实现髓外稳定固定的先决条件，术前对外侧皮质完整性的误判或术中对外侧皮质的医源性破坏都可能导致内固定失败。PArker等的荟萃分析提示，滑动髋螺钉(SHS)的手术并发症发生率小于髋部髓内钉，而髓内钉在某些特殊类型的髋部骨折如股骨转子下骨折中可能具有优势。但随后作者对此结论进行了更新，理由是荟萃分析纳入的研究对象中有相当一部分使用的是早期产品如GAMMA钉、髓内髋螺钉(IMHS)等。学者们针对临床应用过程中出现的问题等对早期产品进行了改进，研发了许多新的髓内钉如股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)-2、金属髓内钉(商品名：ZNN)等，临床疗效获得提高，并发症得以控制。目前针对这类新型髓内钉的循证医学证据尚处于积累阶段。
　　对于股骨转子下骨折，髓内钉内固定是首选方案，股骨近端锁定钢板内固定因内固定失效及钢板断裂发生率较高而不是常规选择。但在某些特殊情况下，锁定钢板仍可作为替代手段，有时甚至为理想的治疗选择之一。
　　典型病例：患者男性，47岁，车祸伤导致右股骨转子下骨折，成角移位明显，内侧蝶形骨块较大，术前三维CT重建检查显示无血管损伤，术中尝试经皮复位、髓内钉内固定，但复位未成功，遂更改手术方案，实施有限切开、解剖复位、拉力螺钉内固定，并在骨块间进行加压固定，最后微创经皮插入股骨近端解剖型锁定钢板，行桥接钢板固定，将其作为中和钢板对抗成角和旋转应力，维持骨折解剖复位和坚强固定。
　　髓内钉选择长钉还是短钉
　　使用短钉髓内钉时可借助瞄准导向器进行远端锁定，不需要X线暴露和徒手锁定技术，为很多术者所接受。但髓内钉长度的选择需要有全局观。从生物力学性能来看，短钉固然可以有效固定股骨转子间骨折及一部分转子下骨折，但与长钉相比，具有可引发钉尾痛(短钉最常见的并发症)、无法提供股骨全长的保护(对老年患者尤其重要)及与股骨近端髓腔不匹配等缺陷。由于绝大多数短钉产品没有设计前弓弧，插入后与髓腔往往不匹配，这对于亚洲人群尤为突出。以使用150　MM短钉的患者为例，近半数患者钉尾位于髓腔前1/3，多达1/4的患者钉尾抵住了前皮质。这种不匹配不仅可能直接破坏骨折的复位质量，而且是造成术后钉尾痛及钉尾周围应力骨折的重要原因。WOlINSky教授进一步研究发现，身高小于160　CM、髓内钉开口位置偏后、股骨侧位X线片上股骨倾斜角大于8°是钉尾发生前皮质撞击的重要危险因素。对于这些高危患者，建议选用解剖性能更好的长钉。
　　股骨前弓弧解剖学研究及其临床意义
　　股骨在矢状面上存在向前的弧度，即股骨前弓弧。股骨前弓弧的个体差异极大，临床上一般以曲率半径作为参数进行描述。有研究对892例股骨进行测量，结果显示股骨前弓弧平均曲率半径为(1200±360)MM。一般认为，股骨前弓弧的影响因素主要包括年龄、人种及身高等。近期基于CT扫描的影像学测量研究发现，股骨前弓弧可分为以髓腔内皮质为边界的内部前弓弧和以外皮质为边界的外周前弓弧，且两者呈线性正相关，与髓内钉关系密切的内部前弓弧较外周前弓弧更大;无论亚洲人种还是欧美人种，无论内部前弓弧还是外周前弓弧，股骨近端前弓弧都大于远端前弓弧;年龄、人种及身高等对股骨前弓弧的影响是通过股骨长度来体现的。
　　亚洲人种，尤其是身高较矮小的老年人，股骨前弓弧较大，其根本原因在于这类患者的股骨长度较短。如果将股骨长度标准化，差异则无统计学意义。股骨前弓弧解剖学研究提示，股骨前弓弧的个体差异很大，采用根据同一前弓弧大小设计的髓内钉来治疗所有股骨骨折患者必然存在髓腔不匹配的问题;股骨近端前弓弧是股骨全长中最显著的部分，髋部短钉髓内钉在设计上不考虑前弓弧，显然忽视了股骨这一解剖学特点;股骨长度是影响股骨前弓弧大小的最根本因素，对不同股骨长度的患者使用前弓弧大小不同的髓内钉，符合临床应用需求。
　　髓内钉内固定手术技巧
　　切口设计
　　股骨髓内钉内固定的传统切口位于股骨大转子顶点近端2～5　CM处，始于股骨长轴反向延长线与经髂前上棘垂线的交点。这一传统手术切口存在一定程度的弊端，即受其限制，开口导针方向与股骨髓腔轴线之间形成明显的夹角，给操作带来了困难，临床上一般通过内收髋关节应对，但对于肥胖患者，手术操作仍十分困难。 WOlINSky教授发现，采用偏近端的手术切口，即以髂骨边缘最近端偏远侧2　CM作为手术切口起点，可使开口导针方向与髓腔方向达到共轨，从而更易获得理想的进针点与进针方向。尸体解剖学研究证实，采用这种偏近端手术切口，无论是否使用保护套筒，在开口及扩髓过程中均无臀上神经损伤的风险。
　　理想的开口位置
　　正确的开口位置是股骨髓内钉手术成功的基础。股骨髓内钉经典的开口位置在正位X线片上位于股骨大转子顶点处，在侧位X线片上位于大转子前中1/3处。但 STreubel等以健侧股骨近端正位X线片为基准，以外翻角为6°的PFNA为模板进行研究，发现最佳开口点的位置具有个体差异性，即最佳开口点位于大转子顶点的仅占7%，位于顶点内侧的占70%，位于顶点外侧的占23%。开口位置不理想会直接影响骨折复位。尸体试验及临床研究发现，开口偏内有可能造成股骨近端外翻，开口偏外则会导致股骨近端内翻，而开口内翻可导致髓内钉工作力臂延长，进而造成内固定失效、断裂及头髓钉切出。WOlINSky教授的经验告诉我们，选择在大转子顶点略偏内的位置开口较妥当;如果开口位置偏外，哪怕仅偏外2～3　MM，也可能造成复位不理想，发生股骨近端内翻。
　　复位技巧
　　股骨骨折髓内钉内固定的首要目的是恢复股骨近端解剖关系，争取高质量复位，并有效地加以维持。很多情况下，通过在骨科牵引床上实施牵引即能获得骨折初步复位，当然还需要结合一项或多项复位技巧才能获得更满意的效果。WOlINSky教授将这些技巧归纳为体外与体内两个部分。
　　体外复位技巧包括衬垫法、推挤法、托架法等。衬垫法是在股骨远端垫上高度合适的一叠消毒巾或软垫，以纠正骨折向后成角移位;推挤法是用榔头将移位的骨折断端由内侧向外侧推挤，从而纠正向内侧成角移位;托架法是指当侧位X线片显示骨块向后移位时，利用骨科牵引床上的托架组件或拐杖将骨块向上托起，从而达到复位。
　　体内复位技巧有经皮复位和有限切开复位两种。经皮复位可借助骨钩牵拉、顶棒推顶、复位钳钳夹、SCHANz钉把持及手指探查技术(金手指)来控制移位骨块，使其复位。有限切开复位则是通过较小的手术切口显露部分骨折断端，在直视下将其复位，以克氏针或辅助钢板进行固定。对于股骨转子周围骨折，无论使用何种技术，骨折复位是最终目的。临床上具体应用时应开阔思路，将多种方法联合应用，以取得满意的效果。
　　WOlINSky 教授在最后总结时特别强调，股骨转子周围骨折治疗的核心环节在于骨折复位和有效固定，临床上所有的新趋势与新技术均围绕着这一核心展开。充分认识骨折类型与骨折稳定性，加深对股骨近端解剖特点的理解，选择合适的内固定物，将有助于获得更好的疗效。重视切口设计、开口位置选择、复位技巧灵活使用等手术细节，是获得良好骨折复位的保障。