咳嗽变异性哮喘的诊断要点
咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA)又称隐匿性哮喘、咳嗽性哮喘或非典型性哮喘，是以慢性刺激性干咳为主要或惟一临床表现的一种特殊类型哮喘。据资料显示CVA近年发病率明显增高，可占门诊慢性咳嗽的30%左右[1]。但因其临床特点缺乏特异性，极易误诊、漏诊，为帮助临床医师对其早期准确诊断，现将该疾病的诊断要点总结如下。
1 诊断标准
目前国内公认的诊断标准：(1)咳嗽持续或反复发作>1个月，痰少，运动后加重，但无喘息发作;(2)症状多发生于凌晨、夜间或就寝时;(3)季节性发病或接触刺激性气味即出现憋气、呛咳难忍等气道高反应性(AHR)症状;(4)排除其他慢性呼吸道疾病;(5)经抗生素及对症治疗>2周症状无改善，而抗过敏机制气管扩张剂有效;(6)伴有下列一项或多项变态反应性疾病或病史、既往有过敏性鼻炎或过敏性气管炎史、外周血嗜酸细胞(EOS)增高或血清免疫球蛋白E(lgE)>200mg/L、痰中发现大量的EOS 、皮肤过敏原试验阳性、哮喘家族史[2]。
2 临床特点
CVA好发于春秋季节，发病年龄相对较轻，表现为顽固性咳嗽，以清晨和夜间为重，感冒、冷空气、灰尘、油烟等易诱发，无痰或少痰，不伴喘息，肺部听诊无哮鸣音。可有过敏家族史或其他部位过敏性疾病史，如过敏性鼻炎、皮肤过敏等。对一般的止咳药及抗生素治疗无效，对糖皮质激素和支气管扩张剂疗效好。
3 辅助检查
3.1 血常规
发作时外周血嗜酸性粒细胞增高。
3.2 影像学
多无异常，CT有助于排除早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。
3.3 肺功能和气道反应性测定
是诊断CVA和判断疗效的重要指标。CVA患者肺功能下降程度不如典型哮喘明显，大部分患者肺通气功能完全正常，因此仅根据肺功能的改变难以做出判断。针对CVA存在AHR这一特点，对疑诊CVA的患者可以进行支气管激发试验或支气管舒张试验。对于第1秒用力呼气容积(FEV1)>70%者，行支气管激发试验，FEV1<70%者，行支气管舒张试验，余红缨等[3]比较了支气管激发试验和舒张试验在CVA中的应用，认为对FEV1>70%的患者采用支气管舒张试验，其肺功能很难进一步改善，容易造成误诊漏诊，建议对肺功能较好的患者首选支气管激发试验。但对老年患者，因合并症多，支气管激发试验危险性增加，可以将支气管舒张试验作为诊断哮喘的重要依据。另外，利用呼气峰流速仪测定峰值呼气流速(PEF)，是一种简易、便携式的肺功能动态监测方法，操作方便，价格便宜，阳性判断标准是日内(或2周)变异率≥20%，以阳性判定为气道高反应性来诊断CVA。
3.4 气道炎症的评估
CVA的病理学改变是气道炎症，因此检测气道炎症指标，在判断气道炎症、辅助诊断方面起着重要的作用。(1)诱导痰(IS)：可行痰细胞分类和痰内可溶性物质检测，反映气道分泌物的情况，参与CVA气道炎症的细胞中，以嗜酸性粒细胞的浸润最为明显，诱导痰中嗜酸性粒细胞的变化可预测CVA发展成典型哮喘。(2)纤维支气管镜：支气管冲洗和肺泡灌洗主要反映肺亚段以下的外周气道炎症情况，支气管黏膜活检可直接获得气道炎症的病理学依据。(3)呼出气中一氧化氮(FENO)：FENO与嗜酸性细胞的气道炎症及AHR存在相关性，CVA及哮喘患者的FENO水平明显高于其他原因引起的慢性咳嗽。因此，FENO对CVA的诊断具有较高的敏感度和特异性，在慢性咳嗽的病因诊断中具有重要的应用价值[4]。(4)呼出气冷凝液(EBC)：无创检测技术，与诱导痰、支气管肺泡灌洗等相比，具有实时、简单、重复等特点，可动态检测气道炎症[5]。
4 鉴别诊断
因许多疾病都可导致咳嗽，确诊CVA须排除以下常见疾病：急慢性支气管炎、支气管内膜结核、变应性咳嗽、支气管扩张、鼻后滴漏综合征、胃食管反流、服用血管紧张素转化酶抑制剂引起的咳嗽等。
5 结语
近年来，通过科研人员、各级医务人员的不断探索、不断的提高认识，其诊断和治疗的准确性均取得长足发展，然而由于本病比较隐匿，仅有咳嗽而无喘息，临床症状不典型，故仍时被误诊为：急性上呼吸道感染，急、慢性支气管炎，支气管内膜结核，支、衣原体肺炎等疾患。尤其是基层临床医生对本病认识不足，辅助检查的缺如或落后，接诊患者人数较少等原因其误诊情况仍较严峻[6]。因此，临床医师积极提高对本病的认识，熟练掌握诊断要点是防止漏诊、误诊的关键。
【参考文献】
1 冯文杰，李向林.咳嗽变异性哮喘的中医治疗现状.临床肺科杂志，2010,16(2)：99-100.
2 王文元.咳嗽变异性哮喘的治疗进展.医学理论与实践，2009,22(5)：531-533.
3 余红缨，王珊，樊毫军.支气管激发试验和舒张试验在咳嗽变异性哮喘诊断中的应用.武汉大学学报(医学版)，2001,22(3):259-260.
4 叶伶，龚颖，童岳阳，等.呼出气一氧化氮检测在慢性咳嗽病因诊断中的价值.临床肺科杂志，2010,27(9):601-603.
5 祝筱姬，韩凯.咳嗽变异性哮喘的诊治现状与展望.实用医药杂志，2010,27(10):944-946.
6 王联德.咳嗽变异性哮喘误诊造成的影响.中医临床研究，2011,3(2):73.
(本文编辑：悦 铭)
