缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南与实践

2015年是急性缺血性脑血管病大动脉闭塞治疗的春天或新时代，最近NEJM杂志连续发表了七篇有关大动脉闭塞治疗的文章，在静脉溶栓的基础上，去实现有效的血流贯通。其实在2013年美国AHA/ASA《急性缺血性卒中早期治疗指南》就指出r-tPA静脉溶栓是首选(效果肯定、证据充分)，但静脉溶栓实际上并不是所有的血管都能开通的。在急性脑梗死里面，如大脑中动脉闭塞、基底动脉闭塞、或颈内动脉闭塞时，静脉溶栓的再通率是有限的。
大脑中动脉M1段再通率约为30%，颈内动脉末端再通率仅为6%，也就是说，这些大动脉闭塞如果做了静脉溶栓，不能明确血管已通或者没通，对病人的治疗实际上是大打折扣的。而动脉内介入处理具有其优势，首先可以直视下判断血流情况及治疗效果，且再通成功率也远高于静脉溶栓(80%：30%)，此外，其时间窗相对延长，适应症相对放宽。
今年2月份2015年国际卒中大会隆重召开，会议公布了四大重磅研究，即MR CLEAN、ESCAPE、EXTEND-IA及SWIFT PRIME(研究详情如下)，这四项血管内治疗研究大获全胜。汇总四项研究结果，显示血管内治疗极大改善了患者的功能预后。根据ESCAPE/SWIFT PRIME结果，NNT(mRS 0-2)=4，即意味着每治疗4个患者，就可多1个患者恢复独立生活的能力。
血管内治疗取得自1996年溶栓治疗以来卒中治疗的最大突破，IMS-III的主要研究者Dr Joseph Broderick博士评论称：“这是巨大的变化，也是卒中治疗的新时代。”ISC项目主席Kyra Becker博士表示：“这些数据是一致且有说服力的，我们有责任将这种技术用于大血管闭塞的合适患者。”洛杉矶Cedars-Sinai医学中心 Patrick Lyden博士指出：“在不同试验和不同国家均取得了很好的疗效和安全性……毫无疑问动脉内介入处理应成为目前的标准治疗。”
诊疗指南解读
今年，中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组等制定了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》，并发表在《中华神经科杂志》，该指南是急性血管内治疗理论的本土化实践。中国介入指南的核心要求包括时间要求、再通模式要求和评估随访要求三项。
指南推荐——时间要求
(1)对于发病6h内前循环大血管闭塞的急性缺血性卒中患者，可采用血管内介入治疗(Ⅰ级推荐，B级证据)
(2)发病24小时内，后循环大血管闭塞的重症脑卒中患者，经严格评估可行血管内治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)
(3)动脉溶栓越早，效果越好，应尽早实施治疗(Ⅰ级推荐，B级证据)
时间是血管内治疗效果的关键因素。IMS-III分析显示，血管内再通时间每增加30分钟，获得90天良好预后可能性下降12%。根据该研究结果估算，整个血管内治疗需再压缩70分钟。由于静脉溶栓前时间压缩效果的同质性，时间压缩只能来源于溶栓到血管内治疗再通时间段。理想时间谱为：静脉推注到股动脉穿刺 ——60分钟，穿刺到开始血管内治疗——30分钟，开始治疗到血运重建完成——45分钟。
现在，血管内治疗之所以得到一个阳性结果，最重要的一点是时间压缩了，还有使用的器械比原来好了。最新发表的4项阳性结果的临床研究中发病到IV tPA仅用时<2h，CT至穿刺时间仅1h，平均发病6h内实现血管再通。