“两票制”能否止住药价虚高？
国务院医改办印发《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见(试行)的通知》(下文简称为《通知》)，规定药品从生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票，目的是压缩药品流通环节，进一步降低药品虚高价格。专家认为，“两票制”能否达到预期效果还有待观察，因为医改核心问题仍未解决。
一是组织以省为单位的集中批量采购。在采购方法上，基本药物制度实施初期推行“双信封”招标方法，即参加招标的药品先通过考核质量的技术标评审，合格后进入商务标评审，然后以竞价确定中标。通过“双信封”招标制度等方式，充分利用市场竞争形成合理药品采购价格。
二是逐步取消公立医疗机构药品加成。长期以来，我国公立医疗机构销售药品可在进价基础上增加15%加成。新医改后首先在政府办的基层医疗卫生机构实施药品“零差率”销售，即药品按进价销售，不再加成。
三是2011年~2014年物价部门对政府管理价格的化学药品进行全面调整。比如，2011年3月降低治疗感染和心血管疾病的抗生素和循环系统类药品价格。此后又于2011年9月、2013年2月、2014年3月分别针对几类药品降低最高零售价格。
四是按2015年5月国家发改委《推进药品价格改革的意见》，除麻醉药品和第一类精神药品外，取消药品政府定价，完善药品采购机制，发挥医保控费作用，药品实际交易价主要由市场竞争形成。
种种措施实施以来，我国药价虚高问题仍未得到太多改善。作为用药大国，我国相当一部分专利药和原研药价格反而高于发达国家。
2015年，我国9种单抗类药品价格，是英国的2.06倍、澳大利亚的1.98倍、美国的1.82倍、新西兰的1.64倍;肺炎球菌疫苗世界卫生组织国际采购价折合人民币为每支22.5元，但国内售价达777元。部分老药价格空间不足以维持生产流通环节合理利润，引起供应紧张或短缺，竟然逐渐退出市场，比如放线菌素D、甲巯咪唑等。
“两票制”作用众说纷纭
新举措“两票制”能有效遏制虚高药价吗?国务院医改办专职副主任梁万年指出，过去药品从生产厂家到医疗机构存在很多环节，有的四票、五票，甚至更多，层层加码，抬高药价。“两票制”从流通领域入手，把环节压缩，中间水分大大减少，税务部门能看到每一票到底加了多少价，利于发现违规开票，并打击处理。
然而，一位不愿透露姓名的专家告诉记者，阳光采购中，药品最终卖到医院的零售价已由政府定价、招标竞价和挂网限价环节决定。有了“天花板价”，流通环节再多也与药价没太大关系。当然，也有人认为这是一种错误理解。按阳光采购规定，药企参加招标时的报价就是经过转手，最后进医院的供货价。如硬性减少流通环节，药企便会普遍降低招标时报价。孰是孰非，大概只有在新一轮集中招标中，看中标价是否下降才能判断。
不过，专家们一致认为，“两票制”在推行中可能导致两种情况。一是药品流通行业洗牌。中国医药商业协会执行会长付明仲认为，在“两票制”政策引导下，我国药品流通行业将涌现出一批千亿级的现代医药流通企业。中小商业公司可与强者联合，实现转型升级。过去依靠偷逃税收、倒票过票等方式获利的企业将被淘汰。但也有业内人士担忧，如果今后市场上只留下几个大的经销商，短期内药价看似压住了，长期看就可能因为垄断导致价格回升、服务下降。
二是影响偏远地区医疗机构药物配送。北京大学药学院药事管理与临床药学系主任史录文认为，在较发达地区，企业配送网点齐全，也许“一票”就能到位。而在新疆、西藏、青海等地区，药品“两票”配送到位可能很难。一位药品行业人士也说，对于需求小、距离远的地区，很多中小经销商和配送企业起着重要的补缺作用。对此，《通知》指出，为特别偏远、交通不便的乡(镇)、村医疗卫生机构配送药品，允许药品流通企业在“两票制”基础上再开一次药品购销发票，以保障基层药品有效供应。梁万年补充说，边远地区县级以上公立医疗机构还需执行“两票制”，“这个口子不能放得太大”。
根本问题还是未触及
在中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏看来，药品管理政策一个个出台，头痛医头，脚痛医脚，却没抓住要害，到头来百姓、医院、药厂都是叫苦连连。他认为，药价虚高的根源在于公医体制。
朱恒鹏表示，在国外，药价仅仅是药品的价格，但在我国，药价中混杂了医疗服务的价格。简言之，药价“虚”高的部分就是医生的价格，体现为回扣。为何医生的价格非要混在药价中?因为政府行政定价把医疗服务价格定得太低，不通过虚高药价养医，医院无法生存。我国是公医体制，绝大部分医疗机构是公立的。医院所占土地由政府无偿划拨，所需建筑和设备由财政投资，医生部分工资和退休金由财政支付。在这么多成本由政府承担的情况下，医生薪酬当然要政府定价。然而，政府管得了医疗服务价格，却管不住医生开药。公立医院和医生具有“市场势力”，也就是定价权。于是，医生就把市场定价权转移到药价中去了。
要根本解决药价虚高问题，光靠“两票制”远远不够。改革关键在于，进行体制性的人事制度改革，提高医疗服务价格，推动社会资本办医，让竞争性医疗服务市场和医生市场化薪酬更快形成。鲍勇认为，政策会不断完善，只要改革以“三医联动”方式推进，药品价格终将回归合理。
数据显示，2015年、2016年、2017年1-9月广药白云山旗下广州医药经营活动现金流净额分别为1.32亿元、3.54亿元、-17.87亿元。为此，上交所要求广药白云山对经营活动现金大额流出的原因及合理性进行说明。后广药白云山以公告形式做出正面解释，称在“两票制”影响下经营活动现金净流出现负值。
现金净流从3亿到负17亿，“两票制”对药品流通企业的影响可谓猛如虎。可以预见，在全国版“两票制”自今年1月1日始正式推行后，其对药品流通格局的作用力将持续发酵。
“两票制”吃掉现金流
早在“两票制”试点之初，便有业内人士提出，“两票制”对药品流通企业最致命的打击正在于影响现金流，而广州医药的动态数据恰恰支持了这一论断。那么，“两票制”究竟是怎样吃掉企业的现金流的呢？
以广州医药为例，其主要业务为药品批发，针对终端客户区分为分销业务和纯销业务。“两票制”施行后，倒逼企业将业务重心由分销业务向纯销业务转移，其间产生的影响包括：
第一 传统分销模式下，大型药品流通企业的渠道网络中覆盖众多二级、三级分销商，企业可以相对轻松地完成产品库存的转移，从而实现占押资金的回笼；而在“两票制”下，企业将直接面对药品终端——医疗机构，而占据较强话语权的后者通常具有较长的账期，虽多地出台政策严控医疗机构付款周期，依然无法彻底改变这一情形，从而导致药品流通企业存在大量“应收账款”。
第二 由分销业务向纯销业务转型，意味着药品流通企业需要将渠道网络下沉，直面相对陌生的终端管理。渠道管理方式从集中走向分散，企业需要付出瞬间膨胀的渠道建设成本，同时从长期来看，终端推广与终端维护的高企费用也将占用企业大量的现金流。
现金流困局下的市场变化
现金流对于企业的作用就像血液之于人体，承前，“两票制”严重影响了药品流通企业的现金流，将对企业产生不可逆的伤害。除非企业拥有足够庞大的资金池，否则在“两票制”引发的市场荡涤中必然被淘汰。
对于中大型药品流通企业来讲，面对由分销业务向纯销业务的转型，必须直面的挑战是重新建立扁平化的渠道网络，而传统渠道中每一层级分销商的减少都意味着成本的增加，这或将是无底洞式的投入，将对企业的资金实力提出严峻挑战。
而对于中小型药品流通企业来讲，资金的大量滞留则会产生更直接的影响。理论上，任何流通企业都可能成为药品生产企业的一级代理商（满足“两票制”要求），但是，一则生产企业会进行主动遴选，中小企业中标几率较低，二则限于资金储备可代理品种数量会随着推广成本增加而出现萎缩，三则渠道宽度不足，投入产出或出现“倒挂”情形。简言之，中小型药品流通企业遭遇现金流困局时，随时可能出现“心肌梗死”情况。
在某种意义上，“应收账款”系企业的变相库存，当药品流通企业的库存过大时便可能发生“猝死”，从这一维度思考，“两票制”确将通过对现金流的作用力实现重塑药品流通市场格局的目的，未来，具有承上启下作用的流通企业或具有数量少、规模大的基础特征。
“两票制”的连锁反应
“两票制”直接作用于药品流通环节，将导致流通格局的剧变；与此同时，因由流通企业的特殊角色和作用，整个药品供应链条会发生共震从而引发上下游之间的连锁反应。连锁反应首先会影响供应链顶端的药品生产企业，这其实也是“两票制”的题中之义。从实践来看，药品生产企业为应对“两票制”的要求，通常具有三种解决方案：
第一自建或收购药品流通企业
根据“两票制”的除外规定——药品流通集团型企业内部向全资（控股）子公司调拨药品，以及药品流通集团型企业内部的全资（控股）子公司之间调拨药品可不视为一票，成规模的药品生产企业大都选择“工商一体化”的应对策略。
在国家版“两票制”正式全国推行之前，各地对“两票制”的解读具有明显的地方特色，尤其对“不视为一票”的情形大有外延扩大的趋势，但自今年元月起这种情况被“一刀切”地杜绝。从实践来看，北京市医药集中采购中心日前公示了药品企业“两票制”资质核对结果，GSK、辉瑞、拜耳、上药等多家企业的“两票制”资质核对未通过，可见相关部门对“两票制”的审核管理具有趋严走势，投机取巧行为再难行得通。
第二导入CSO（Contract Sales Organization，合同销售组织）
“两票制”施行后，CSO如雨后春笋般涌现，但其中鱼龙混杂，不乏打着伪CSO旗号、以“走票”为生者，对此，工商和公安等部门日前联合开展了针对性的突击检查行动，不难预测，未来这也将成为常态，CSO的监管盲区将被填补。
第三经营重心转向零售终端
广州医药在应对“两票制”的具体措施中提及，将“加强医院服务延伸项目工作的推进力度及多种医疗终端服务市场的业务探索，如院外药房、社区药房等”，这也正成为“两票制”及关联政策加成作用下的行业集体转型方向。
从供求关系来看，被“两票制”倒逼形成利益共同体的生产企业和流通企业将直面零售终端，面临从渠道控销、产品控销到终端控销的营销模式变革；而零售终端亦希望通过控销模式建立与上游企业的强关联，从而形成供应链上的竞争优势。事实上，“两票制”虽目前未涉及院外市场，但从流通企业数量锐减的预期结果看，零售市场也将形成事实上的“两票制”供应模式，在此背景下，如何以控销模式为纽带建立新型工商合作模型，成为供零双方亟需破解的课题。
