儿童桡骨颈骨折治疗技术及研究现状

桡骨颈骨折是儿童肘关节常见骨折，多发生于4～14岁，儿童桡骨颈骨折占所有儿童肘关节骨折的5%～10%，在所有儿童骨折中占1%。由于儿童桡骨头软骨成分多，相对于成人，骨折容易发生于桡骨颈而不是桡骨头。由于儿童桡骨颈解剖、生长发育等均有别于成人，同时近年又有新的治疗方式出现，因此对儿童桡骨颈骨折的分型、治疗及最新研究综述如下。
骨折机制
常见的损伤原因为肘部处于伸直和前臂旋前位时跌倒，手掌着地，外力沿纵轴向上传导，引起肘部过度外翻，使得桡骨头外侧与肱骨小头发生撞击，产生桡骨头或桡骨颈骨折，骨折块常向外下或后外下旋转移位，骨折时前臂所处的位置决定了桡骨颈骨折骨块移位的方向。在骺板未闭合的儿童，骨折线常常通过骨骺线或桡骨颈。
临床和影像学检查
受伤后肘关节肿痛、旋转受限，前臂旋转时关节疼痛。详细的查体能在拍片前就初步判断骨折情况，需要检查手部活动情况以除外骨间背神经损伤。拍片是X线垂直于前臂近端投照有利于判断桡骨颈骨折，多位置的X线片或动态影像有助于判断骨折最大移位和成角，单纯正侧位2张X线片往往低估了骨折移位成角程度。CT的三维重建可以很好的显示骨折移位方向和程度。完全移位的桡骨颈骨折有时X线片上看起来移位不多，这是因为桡骨头变成了上下方向，原本朝向肱骨小头的关节面朝向了骨干。如果不能认识到这种移位并矫正，将导致桡骨头、肱骨小头软骨破坏和骨不连。
桡骨头直到5岁才开始骨化，如果受伤时桡骨头还没有骨化，在X线片上就很难判断骨折。X线片上的桡骨颈周围肿胀和脂肪垫征可以提示骨折。桡骨颈干骺端的骨折片提示可能是SHⅡ骺损伤。当桡骨头未骨化时，通过MRI检查或关节造影有助于判断桡骨头的位置。如果考虑有韧带或关节软骨的损伤，MRI有助于对整个关节的损伤做出判断。X线片上桡骨头的移位程度可以通过测量桡骨头中心到桡骨近端中轴线以判断移位程度。
伴发损伤
桡骨颈骨折伴发其他骨折，包括：鹰嘴骨折、尺骨近端骨折、肱骨内外髁骨折、内侧副韧带撕裂和关节软骨损伤。如果骨折移位很明显，需要检查有无其他伴发损伤。Tan等研究的108例桡骨颈骨折中，有21例同时伴发了其他骨折。
骨折分型
桡骨颈骨折时桡骨头既有成角又有移位，测量时需要测量最大成角和最大移位。由于X线片常不能提高完美的冠状面和矢状面图像，动态X线透视是判断最大移位成角的最好方法。
目前对儿童桡骨颈骨折移位的分型较多，常用的有以下几种：a)1962年，Judet等根据X线片测量桡骨头骨骺及桡骨颈成角移位程度制定了Judet分型，Ⅰ型：骨折成角0°，无水平移位;Ⅱ型：骨折端成角小于30°，移位小于横径的1/2;Ⅲ型：骨折端成角30°～60°，移位大于横径的1/2;Ⅳ型，成角60°～90°，完全移位。B)1965年，O’Brien单纯根据桡骨头成角程度进行分型，Ⅰ型：倾斜小于30°为轻度移位;Ⅱ型：30°～60°为中度移位;Ⅲ型：倾斜大于60°为重度移位。c)1992年，Steele等将骨折的成角和移位相结合，将儿童桡骨颈骨折分为四型，Ⅰ型：成角0°～30°，移位10%;Ⅱ型：成角30°～60°，移位大于10%而大于50%;Ⅲ型：成角61°～90°，移位大于50%而小于90%;Ⅳ型：角大于90°，移位大于90%。该分型通过将骨折移位和成角相结合来判断骨折的严重程度，对于指导治疗和判断预后有重要作用。
治疗
儿童桡骨颈骨折的成角可以通过自我塑性而矫正。Vocke和VonLaer对于小于10岁、桡骨颈骨折成角达50°的儿童采用保守治疗，结果显示骨折成角得到了自我矫正。Bernstein等的研究也证实1例年龄小于6岁的儿童，即使桡骨颈骨折成角达到了60°也获得了自我矫正，但是如果年龄达到了12岁，超过30°的成角将不能自我塑性。多数学者认为在任何年龄段，最大成角小于30°，移位小于2mm是可以接受的，成角大于60°在任何年龄段都是不可接受的。当成角介于30°～60°时，要获得最终自我矫正，多大成角是可以接受目前还没有统一意见，但是有一点是明确的，年龄越小自我塑形能力越强。骨折移位比骨折成角更不能接受，因为相对于桡骨干移位的桡骨头导致凸轴效应，影响前臂旋转。
非手术治疗　一般认为对于骨骼未成熟的儿童，如果桡骨颈骨折成角小于30°，移位小于2mm，并且旋前旋后功能无受限，不需要复位和手术治疗。2～3周石膏固定，随后早期功能锻炼将获得良好的效果。但是，如果骨骼接近于成熟时，即使成角小于30°、移位小于2mm，也推荐骨折复位，因为获得完全的前臂旋前和旋后功能远比X线片上看到的成角和移位重要。
如果骨折移位和成角程度超过了可接受范围，或者旋转受限，那么可以首先尝试骨折手法闭合复位。需要注意的是反复多次的闭合复位可能加重损伤导致关节僵硬。虽然闭合复位能够避免手术，但是如果有限的几次尝试后如果还不能复位成功，就应该手术复位，长期随访手术引起的创伤并未增大。常用的以下几种闭合复位技术。
Esmarch绷带法　将肘关节内翻，自前臂远端向肘关节缠绕绷带，应用软组织的推挤作用使桡骨头复位，将前臂反复旋前旋后有助于帮助桡骨头复位。肘关节屈曲90°同时前臂完全旋前，于桡骨头外侧给予挤压，在给予挤压的同时将前臂完全旋后以获得骨折复位。
Neher法　2003年，Neher等提出了一种新的手法复位治疗严重成角的儿童桡骨颈骨折的方法：患儿在手术室全身麻醉，术中X线透视辅助，旋转前臂使桡骨颈骨折成角最大，从而确定前臂位置。肘关节牵引，增大肘关节间隙，一位术者双手拇指向外推桡骨近端骨干，另一位术者一手内翻肘关节，另一手拇指向内侧推挤桡骨头。应用此法，他们治疗4例成角大于60°的桡骨颈骨折患儿，骨折接近解剖复位，骨愈合良好。
Monson法　2009年，Monson也提出了一种新的闭合复位方法：患儿全麻后，前臂极度旋后肘关节屈曲90°，由于桡骨颈骨折常常是向外侧移位，前臂完全旋后之后桡骨头移位变成了向后移位，桡骨头因环状韧带固定而相对稳定，此时给予桡骨干近端一个向后的压力从而骨折获得复位。由于桡骨干复位的杠杆要长于桡骨头，使复位变得容易。术后前臂旋后位石膏固定4～6周。他们应用此法治疗6例患者，对于成角34°～52°的骨折均获得了解剖复位。术后功能完全恢复。
手术治疗 经皮克氏针撬拨固定术　经过有限的闭合复位后，如果还不能到达可接受的骨折复位，那就需要手术治疗。前臂旋转功能受限表明复位没有成功。可应用经皮撬拨复位获得复位，但是如果桡骨头脱出了关节囊或者断端有软组织卡压，撬拨复位就不能成功。
C型臂机引导下经皮克氏针撬拨固定技术：全身麻醉后，肘关节伸直，前臂旋前使桡骨头移位突出最明显的部分旋转至外侧，此时其位于伸肌总肌和肘肌的表浅部位，于骨折部位平行于手术台水平经皮插入克氏针，将克氏针或斯氏针沿桡骨头移位方向插入骨折断端，将其作为杠杆撬拨桡骨头复位。或者将克氏针插入骨折块周围，抬升桡骨头，同时用拇指或另外一枚克氏针沿第一枚克氏针将桡骨头推顶复位。选择进针点要特别小心，以免损伤骨间背神经。
Song等对12例平均成角68°的桡骨颈骨折进行了经皮克氏针撬拨复位，均获得的满意复位，随访超过7年，1例发生了短暂的桡神经麻痹，1例轻度的肘外翻畸形，其余效果良好。超声引导经皮克氏针撬拨复位：鉴于C型臂下放射线较多，沈先涛等开始应用超声引导经皮克氏针撬拨复位。
由于儿童肱桡关节远端关节面为骨骺软骨构成，超声可清晰　的显示桡骨近侧干骺端、肱骨小头及桡骨小头中央的骨骺骨化中心，超声探测肱桡关节前、外侧、后侧三个纵切面后，对桡骨颈骨折近端的移位方向进行判断，在确定骨折平面后插入克氏针进行撬拨复位骨折。治疗12例桡骨颈骨折优良率100%。利用超声引导骨折撬拨复位后一次性的原位固定，具有操作简单创伤小，效果良好，避免了X射线的辐射特点。撬拨复位后可以选择顺势穿针固定，但是这种经皮克氏针固定贯穿了桡骨干骺端，可能影响肘关节的早期功能锻炼，并且这种穿过关节固定的克氏针容易导致关节感染，要在术后3周将其拔出。Cha等对13例桡骨颈骨折患者进行了撬拨复位后克氏针固定，优良率92.4%，恢复可占7.6%，没有差的病例。
鲍坤等对严重倾斜移位的12例桡骨颈骨折行经皮克氏针撬拨复位内固定或弹性髓内钉固定，同时配合手法整复，增强经皮克氏针撬拨复位的能力，效果良好。多位应用经皮撬拨克氏针固定治疗严重移位的儿童桡骨颈骨折，所有患者肘关节功能恢复良好。2004年Dawson采用关节镜下经皮克氏针复位内固定，不仅能更好的获得骨折复位，还可以更好的评估骨折损伤，减少了儿童放射线的暴露，但由于儿童肘关节腔狭小，要求骨科医生有熟练的关节镜操作技术。
如果能通过单纯克氏针撬拨获得骨折满意复位并且骨折稳定，那么由于手术没有瘢痕，创伤小，容易被儿童及家属接受。王鑫等应用克氏针治疗20例儿童桡骨颈骨折，无畸形发生，无桡骨头缺血坏死，无骨骺早闭。无肘关节内、外翻畸形，肘关节屈伸、前臂旋转活动恢复良好。但是单纯撬拨复位的适应证较窄，仅仅适用于简单骨折，对于严重的移位的骨折，强行撬拨往往加重损伤，增加并发症的发生机会。对于这些患者就需要应用下面的治疗方式。
弹性髓内钉闭合复位固定技术　全麻后，患侧肢体外展于透X线手术台，将细的弹性髓内钉远端折弯，自桡骨远侧骨骺近端50px钻孔后，插入骨髓腔，弹性钉远端到达骨折端并进入桡骨头，通过弹性髓内钉自髓腔推顶桡骨头接触骨折断端卡压和矫正骨折倾斜，在通过体外旋转带弧度的针尖带动桡骨头旋转实现骨折的复位固定，这样有利于肘关节的早期功能锻炼。桡骨颈骨折后周围尚有部分骨膜软组织相连，这就要求旋转复位的方向与骨折移位的方向相反，否则，非但骨折不能复位，骨膜软组织发生扭转从而进一步影响桡骨头的血供。髓内钉钉头在钩住桡骨头旋转复位的过程中存在对骺板骨骺损伤的潜在风险。
弹性髓内钉复位固定技术又称为Méraizeau法，由于弹性髓内钉能控制骨折的平移旋转和轴移，使骨折处于稳定状态，可以早期去除外固定行关节康复训练，减少关节的僵硬，此外弹性髓内钉属于可屈性髓内钉，破坏骨内膜血供少，术中也不切开骨膜及关节，有利于骨折的愈合，手术切口瘢痕小，容易为儿童及家属接受。
由于Méraizeau法有以上优点，近年此法得到了广泛应用，并取得了良好效果。Bither等应用改良此法治疗14例桡骨颈骨折，术前平均成角72.8°，随访39个月，有2例有异位骨化和一过性骨间背神经麻痹，获得了100%的临床优良率，79%的放射线上优良率。
多数作者认为CIMP复位只可尝试一到两次，反复旋转复位会破坏桡骨颈部干骺端松质骨和骺板结构，使联动失败，使闭合复位更加困难，并且增加了医源性骺板损伤的风险，因此，髓内钉的进针深度和旋转方向必须从一开始就选择正确无误，进针点在接近骨折端后，需在C臂机透视下用锤子敲击弹性髓内钉手柄逐步推进，避免进针过深或过浅。
髓内钉进针深度根据骨折损伤的Wilkins分型而定，A型需要进针深入骺板;C型因存在干骺端骨折则可进针浅些，尽量避免深入骺板。本手术方法适用于中重度儿童桡骨颈骨折，对于JudetⅢ型骨折治疗效果最佳。Ugetment等采用Métaizeau法治疗16例儿童桡骨颈骨折，结果优良率为81.25%，减少了并发症的发生。
克氏针撬拨辅助Métaizeau复位法　对于成角移位严重的骨折，单纯依靠Métaizeau法复位或克氏针撬拨复位方法，有时不能获得满意复位。可以先经克氏针撬拨复位，在改善骨折位置后经Méraizeau法进一步纠正移位和成角，将二者效果叠加，从而获得满意复位。同时还是仅有干骺端的小切口，仍是微创手术。
Endele通过对63例桡骨颈骨折的患者研究认为，所有JudetⅡ、Ⅲ及部分Ⅳ的患者都可以应用克氏针撬拨复位辅助Métaizeau法治疗获得满意复位，总体优良率90%。李明静等对23例桡骨颈骨折行本方法治疗，除1例有这位皮肤刺激症状外，无骨桥形成，无骺早闭，无畸形，肘关节及前期活动良好。
切开复位技术　如果经过上述方法后仍不能获得满意复位或者复位后骨折存在较大间隙，说明可能有软组织卡压于骨折断端，卡压物可能是骨膜、环状韧带或关节囊。切口取前外侧切口，手术时前臂旋前以避免损伤骨间背神经。手术操作要轻柔，避免加重桡骨头的缺血，过多剥离软组织可能增加桡骨头缺血坏死的风险。手术中如果需要可以切开环状韧带，但是骨折复位后必须修复环状韧带。
骨折复位后，可以单一克氏针固定，如果骨折非常不稳定也可以2枚克氏针固定。克氏针应当从桡骨头侧边穿过固定桡骨干骺端。桡骨头的进针点在非关节软骨区，安全区域是连接桡骨茎突和Lister结节后形成的90°纵弓在桡骨头上的投影，因为安全区的软骨看起来比关节软骨薄，这也有利于术中观察判断骨折复位情况。克氏针不应该穿过穿过肱骨小头，因为可能导致克氏针断裂。
Zimmerman等对151例儿童桡骨颈骨折的治疗研究表明：侵入性小的复位方法比切开复位的效果要好，切开复位并没有获得比闭合和经皮固定治疗更好的效果。因此切开复位只用在以上其他治疗方式不能获得满意复位的情况下才应用。Salguero等的研究结果也得出了相似的结论。无需闭合复位就行切开复位的手术指征是：桡骨头完全移位，桡骨头与干骺端没有接触;桡骨头粉碎骨折或者环状韧带卡压于骨折断端。
并发症
并发症包括：疼痛，活动度下降，尺桡骨融合，移位骨化，桡骨头过度生长，骨骺早闭，桡骨头缺血坏死，骨不连和畸形愈合，而治疗效果差也和这些因素有关。并发症与儿童年龄、骨折移位程度以及治疗方式的选择都有关。Tan等对108例桡骨颈骨折研究表明，大年龄组、受伤重伴发其他骨折，预后较差。5例发生了移位骨化，2例发生了尺桡骨近端融合，其中骨融合1例为合并尺骨鹰嘴骨折行切开复位，另1例为反复克氏针撬拨复位。10岁是一个分水岭，小于10岁的桡骨颈骨折效果要好于大于10岁的患儿。但是有的认为桡骨颈骨折的预后与伴发其他损伤的预后没有关系(P=0.008)。
越严重的骨折往往需要更大的切开复位治疗方式，效果也越差。在既往文献中桡骨颈骨折治疗后有多达一半有前臂旋转受限。关节僵硬是常见的并发症，毫无疑问外伤导致的肘关节和关节囊损伤是原因之一，但是反复闭合复位、反复经皮撬拨复位以及切开复位粗暴操作都将加重损伤。肘关节异位骨化和尺桡骨融合也影响关节活动。桡骨头坏死、骨折不愈合以及桡骨头过度生长可导致畸形的发生，骨骺损伤可引起部分或全部的骺早闭，从而影响桡骨的长度和力线，最常见的畸形是肘外翻。桡骨颈骨折、骨折闭合复位以及切开复位都有可能损伤骨间后神经，桡骨颈骨折在治疗时也可能发生骨筋膜室综合症，这一点要引起特别重视。骨折后内固定可引起针道感染和化脓性关节炎。
争议
对于儿童桡骨颈骨折多大的成角和移位是可以接受的还有争议。通常认为成角小于30°，移位小于2mm是可以接受的，成角大于60°或移位大于3mm是不可接受的。年龄越小塑性能力越强，骨骼越接近成熟，可以接受的骨折成角移位越小。与成人不同，儿童桡骨头不应该切除或行置换手术，应该尽量保留桡骨头。桡骨颈骨折复位后制动方式很多，我们推荐长臂石膏托中立位固定3～4周，因为如果关节功能僵硬，也会获得一个功能位。
结论
儿童桡骨颈骨折不是常见骨折，虽然多数效果挺好，但是也有很多的并发症，并因此导致长期的关节活动受限。文献中对于什么样患者应该单纯制动，什么样患者需要闭合复位、经皮撬拨或切开复位还有争议。治疗的目的是恢复肘关节功能，提高桡骨头血供，但是有一点是明确的无论何种治疗都要使并发症的发生最低。
桡骨颈骨折30°成角和2mm移位是可以接受的，骨折复位后能够获得完全旋前旋后说明骨折复位满意。患儿年龄越小可以接受的成角越大。选择正确的手术方式很具有挑战性，虽然切开复位能获得好的骨折复位，但是相应的并发症很多。过去认为成角大于60°需切开复位，目前闭合复位和弹性髓内钉技术可以很好的复位严重移位骨折。
目前根据骨折分型的具体情况，建议采用不同的治疗策略。对于O’BrienⅠ、Ⅱ骨折，JudetⅠ、Ⅱ的患者采用手法复位石膏固定治疗;对于O’BrienⅡ、Ⅲ骨折及JudetⅢ等患者可以采用克氏针撬拨复位、弹性髓内钉复位固定技术或者克氏针撬拨复位结合弹性髓内钉技术治疗。只有在以上方法均失败的情况下才采用切开复位内固定技术。但是对于桡骨头完全移位、桡骨头与干骺端没有接触的骨折，为避免反复无效多次的复位，可以直接切开复位骨折。提倡微创技术，并不是可以多次无限制反复撬拨或闭合复位，反复试行骨折闭合复位将加重肘关节损伤，增加关节僵硬和桡骨头缺血坏死的风险。如果有限的闭合复位或经皮撬拨复位不能获得满意复位后，那么就应该切开复位骨折。