原卫生部长高强谈医改：公立医院改革缓慢
深化医药卫生体制改革，是党的十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》（以下简称《决定》）提出的一项重要任务。《决定》虽然对深化医药卫生体制改革的表述文字不长，但是，字字讲改革、句句有力度，含金量很高，涉及的几个方面集中反映了深化医药卫生体制改革的新思路、新要求、新政策和新举措，明确了今后深化医药卫生体制改革的重点和方向，在新一轮医药卫生体制改革处于承前启后、继往开来阶段的关键时刻，有着特别重要的意义。
医药卫生体制改革的成效与不足
始于2009年的新一轮医药卫生体制改革，经过各级政府和广大医药工作者的共同努力，取得了明显进展和成效。其主要标志，一是覆盖城乡全体居民的基本医疗保险制度初步建立，13亿多人口的看病就医有了基本保障；二是在基层医疗机构破除了“以药补医”机制，切断了医院收入与药品销售的联系，促进了科学合理用药；三是财政对医药卫生经费投入大幅增长，基层医疗机构的经费保障和服务条件明显改善，服务能力和水平有所提高；四是公共卫生服务范围不断扩大，可及性不断提高，服务条件明显改善，应对突发公共卫生事件和重大传染病的能力明显增强。这些成绩有目共睹，来之不易，应当充分肯定。
同时，我们应清醒地认识到，正在进行的医药卫生体制改革还存在许多突出矛盾和问题，与人民群众的期望还存在不小差距。第一，公立医院改革进展缓慢，符合公立性质和职能要求的运行机制和绩效考核评价机制还没有建立起来，医院的人员工资和运行经费仍主要依靠服务收费解决，医患之间仍存在利益冲突。第二，医疗资源配置仍不够合理，优质资源仍集中在大城市和大医院，基层医疗机构高素质人才少、服务能力差的状况还没有明显改变。第三，合理的分诊制度还没有建立，群众患常见病、多发病仍涌入大医院就诊，看病难的问题仍很突出。第四，破除“以药补医”的补偿机制没有建立起来，医院主要依靠增加医疗服务收费弥补减少的收入，创收机制还没有真正改变。第五，药品生产和购销秩序仍比较混乱，药价虚高、商业贿赂和药品回扣等问题仍比较突出。第六，社会办医仍存在不少障碍，多渠道办医的格局尚未形成。
习近平同志指出，改革开放永无止境，停顿和倒退没有出路，改革开放只有进行时，没有完成时。医药卫生体制改革涉及各方面利益的调整，是一个长期、复杂、渐进的过程，不可能毕其功于一役。我们要以党的十八届三中全会精神为指导，以人民群众的呼声和期待为标准，对近几年的医药卫生体制改革进行实事求是的回顾与总结，肯定取得的成绩，分析存在的不足，进一步完善深化医药卫生体制改革的政策和措施。
继续深化医药卫生体制改革的要点
从国家改革发展全局考虑医药卫生体制改革。医药卫生是社会事业的重要组成部分，医药卫生体制改革的基本目标是解决好人民最关心最直接最现实的利益问题。必须从维护人民健康权益出发，立足于我国基本国情，既着力解决当前亟待解决的突出问题，又建立完善基本医药卫生制度；既借鉴国际医药卫生体制改革的有益经验，又着眼于国家财政经济水平和城乡居民实际收入水平，不能脱离我国国情，不能超越发展阶段，不能盲目照搬发达国家的做法。
全面落实深化医药卫生体制改革的各项目标要求。《决定》对深化医药卫生体制改革提出的各项任务，环环相扣、紧密相连、不可分割，必须同步推进，不能顾此失彼。对于医药卫生体制改革方案、工作部署和政策措施，应按照《决定》要求进行补充、完善；对于医药卫生体制改革中存在的某些薄弱环节，应集中力量攻坚克难，力求突破。
积极回应人民群众的呼声与期待。人民群众对医药卫生体制改革最有发言权。当前，群众反映最强烈、要求最迫切的突出问题，仍然是看病难、看病贵问题。解决这个问题是关系整个医药卫生体制改革成效的关键，应集中力量、科学论证、全力推进、务求实效。
科学界定政府与市场的责任。医药卫生服务千头万绪，不能由政府全部包起来，应明确界定政府与市场的责任。一般来说，属于人民公平享有的医药卫生服务，应由政府承担责任、提供保障，坚持公益性质；属于高端、特殊的医药卫生服务，应由市场提供，实行市场机制。至于哪些属于公平享有，哪些属于特殊、高端，应明确作出规定，并随着经济社会发展不断扩大公平享有的范围。过去的医药卫生体制改革没有明确界定政府与市场的责任，在公立医疗机构过度推行市场机制，出现了盲目追求服务创收和大型化、高端化的倾向，影响了医药卫生服务公平和均等化。继续深化医药卫生体制改革，应明确公立医疗机构以提供基本医疗服务为主，由政府承担责任，坚持社会公益性质。为了提高服务效率，公立医疗机构可以采用一些市场机制和手段，但不能照搬企业改革的做法，不能以赢利为目的，更不能市场化。
坚定深化医药卫生体制改革的信心和决心。当前，医药卫生体制改革存在一系列亟待解决的问题，继续推进也面临一些思想观念和既得利益的障碍，矛盾和困难很多。对此，我们要看到党中央、国务院推进医药卫生体制改革的坚强意志，看到人民群众支持医药卫生体制改革的强烈愿望，看到广大医药工作者参与医药卫生体制改革的积极性，坚定深化医药卫生体制改革的信心和决心，以百折不挠的精神，毫不动摇地将医药卫生体制改革推向前进。
继续深化医药卫生体制改革的举措
继续深化医药卫生体制改革，不是另起炉灶，更不是推倒重来，而是在前几年医药卫生体制改革的基础上，按照党的十八届三中全会的要求，起承转合、补充完善，切实解决好突出矛盾和关键问题。
加快推进公立医院体制机制改革。加快公立医院改革，必须明确是坚持公益性，还是推行市场化。这是公立医院改革两种不同的思路，我们应当从国情出发，作出科学的选择。我国虽然建立了全民医保制度，但在医保之外，有很多药品和医疗项目全部由患者自费。这种情况决定了我们不能将医疗服务完全推向市场。现在的问题是，我们既要求公立医院坚持公益性，为群众公平提供医疗服务；又没有建立规范的公立医院经费保障机制，而是由医院靠创收发放人员工资。这种机制应当改变。一方面，要落实政府责任。政府要为公立医院拨付必要的经费，规范医院的收支，抑制医院的创收冲动；负责制定医院的各项管理制度，包括绩效考核评价制度、医务人员薪酬分配制度、医疗质量安全制度、各项收费标准制度等；切实加强对公立医院财务收支和执业行为的监管，及时处理医疗服务中的不正之风和损害人民利益的问题；加强医务人员的思想道德教育，正确引导舆论，表彰忠诚为人民健康服务的好人好事，批评损害人民健康的不良行为，维护患者的合法权益和医务人员的正面形象，构建和谐的医患关系。另一方面，要建立规范的公立医院经费保障机制。落实政府责任，并不是说由财政承担公立医院所需的全部经费，而是要建立规范的公立医院经费保障机制。具体包括五个方面：一是改变公立医院的创收机制，由政府科学核定医院的预算收支，建立适应行业特点的人员薪酬制度；二是政府确定的医务人员岗位工资，应由财政预算拨付，保障医务人员最基本的收入；三是医务人员的绩效工资和医院运行经费，由医疗保险机构支付的报销费用解决，激励医务人员提供更多、更好的基本医疗服务；四是公立医院的基础设施建设和设备购置经费，应由政府财政、卫生部门共同核定，落实政府责任；五是对公立医院来自于群众自费的医药服务收入，应严格控制，不能再由医院自收自支，而应由政府财政、卫生部门统筹用于公立医院的经费保障和对医院的奖励，以扭转公立医院热衷于非基本医疗服务的倾向。其中，建立科学的医院绩效考核评价机制和监管机制尤其重要。对完成服务目标好、群众满意的医院，政府应给予适当奖励；反之，则应适当减少补助。对医务人员应制定规范、可行的绩效考核指标和办法，实行多劳多得、优劳多得，适当拉开收入档次，但必须切断医务人员收入与服务收费的联系，不实行任何形式的挂钩。
全面取消“以药补医”，建立科学补偿机制。取消“以药补医”，是医药服务领域的一项重大改革，关键是建立科学的补偿机制，合理弥补医院减少的收入。有些地方在改革“以药补医”的同时，财政既没有增加对医院的经费补贴，也没有严格对医院收支的监管，单纯靠增加医疗服务收费来补偿。这种做法只是改变了医院创收的手段和途径，医院仍能依靠医疗服务谋取收入，群众的医疗费用负担也难以明显减轻。有些地方调整医疗收费标准过高、增加医疗收费过多，抵消了改革“以药补医”的效果。科学的补偿机制应坚持政府增加补贴为主、适当调整医疗服务收费为辅的原则，并与建立经费保障机制相协调，切实减轻群众的医药费用负担。
健全城乡基层医疗卫生服务网络，完善分级诊疗制度。一是建立健全遍及城乡的基层医疗卫生网络，为居民保健提供基本医疗和公共卫生服务；二是加强基层医疗卫生机构能力建设和人才培养，提高服务水平；三是按照城乡一体化和医院与社区一体化的思路，完善以县带乡、以医院带社区的医疗卫生服务机制，实行患者双向转诊和医务人员双向流动制度，使医院医生能够下乡镇、进社区服务，乡镇和社区医务人员能够进医院培训进修；四是实行定点、分级诊疗制度。社区医生与若干居民签订服务契约，成为家庭医生。社区卫生机构应承担起“守门人”的职责，居民患病必须先找家庭医生就诊，如需转诊应凭家庭医生的转诊证明。这是“强基层”的一项根本措施。
大力推进药品供应体系改革。药品是关系人民健康的特殊商品，国家应实行特殊的药物政策和更加严格的监管措施。一是严格药品生产企业准入标准，重新进行资格评审，淘汰落后产能，推动企业兼并重组，提高研发生产能力，保证药品质量安全；二是规范药品经营行为，减少流通环节，确定药品流通费率，严禁随意加价；三是对现有药品品名和药品价格进行清理，规范药品审批和定价标准，努力做到同成分、同质量、同疗效的药品同名，同品名的药品同价，解决药价不合理虚高问题；四是改进药品集中招标采购办法，由目前的药品经营企业投标采购，改为政府按药品名称、规格、数量、价格等要素向生产企业招标生产，再委托药品经营企业集中收购，并附加一定的流通费用后，直接配送到医疗机构。
积极鼓励社会办医，为居民提供多样化服务。鼓励社会办医，我们讲了多年，但实际成效不大，多渠道办医的格局尚未形成。原因在于公立医疗机构过多，既挤占社会办医的空间，又增加政府支出的压力。应按照政府与市场的责任划分，对某些以提供非基本医疗服务为主的公立医院，有计划、有步骤地鼓励社会资本参与改制重组。鼓励社会办医，应坚持四点：一是部分公立医疗机构改制的目的是发展壮大医疗服务资源，政府不能有“卸包袱”的思想，不能放松应承担的办医职责。二是部分公立医疗机构改制，不能简单“一卖了之”，必须科学规划，做好深入细致的工作，妥善安置好有关人员。三是优先支持社会资本兴办非营利性医疗机构，严格区分营利性与非营利性医疗机构的界限、标准和政策，并严格监管，防止以非营利为名行营利之实。四是必须保留相当数量的公立医疗机构，由政府给予必要的保障，为群众公平提供质优、价廉、安全、有效的基本医疗卫生服务。（作者 高强 为中国卫生经济学会会长、原卫生部部长）
