专家探讨脊髓型颈椎病研究中的争议与进展

　　脊髓型颈椎病(CSM)是一种成人常见病，多发生于50岁以上人群，其脊髓病变引起各类躯体功能障碍。虽然其发病率尚无明确统计，但是随着人口老龄化的发展，该病的患者数逐年增多。近年来随着基础和临床研究的增多，CSM的病理生理学、自然进程、遗传学、影像学、诊断、测量评估、治疗方案的选择、预后等方面取得了很多进展，特别是随着影像学技术和手术内固定技术的发展，CSM的诊治技术取得了很大进步，但同时也存在许多争议和疑问。本文将对CSM的诊治中存在的一些问题进行探讨。
　　CSM的病理生理学、自然进程、遗传学
　　传统观念认为CSM和急性创伤性脊髓损伤具有相似的继发性损伤型细胞学和分子生物学过程，然而基础研究显示，慢性机械压迫引起的继发性损伤在自然病程以及时间特征上具有和脊髓损伤完全不同的特征。慢性压迫引起细胞凋亡、神经炎性反应、血流减少，导致神经元细胞的进行性减少。如果CSM不进行手术干预，其自然进程中20%~60%患者的神经症状会逐渐加重，因此即便是轻度的CSM，也应告知患者有症状加重的可能性，应及早选择手术治疗。
　　许多无脊髓症状的颈椎病患者常合并脊髓压迫、椎管狭窄和(或)后纵韧带骨化(OPLL)，目前对于此类患者如何进行治疗以及如何预测其疾病进程仍是未知数。 Bednarik研究发现，该类患者中22.6%将发展为CSM。另有研究显示，椎管狭窄超过60%、向侧方发展的OPLL及颈椎活动度过大均是发生脊髓病变的诱发因素。无脊髓病变的颈椎管狭窄患者中，1年随访时约8%、平均随访44个月时约23%的患者会出现神经的病理性表现。而无症状的OPLL发展为脊髓病的可能性为0%~61.5%。Wilson等的研究发现，合并神经根症状、MRI上有脊髓高信号、体感/运动诱发电位有延迟等是发生CSM的独立因素，该类患者应考虑手术治疗。
　　关于CSM的遗传学研究支持证据不多，家族研究认为CSM和OPLL存在先天性因素。Wilson等研究发现，胶原6A1基因(COL6A1)的内含子 32(-29)和胶原11A2基因(COL11A2)的内含子6(-4)有关的单核苷酸多态性位点的单核苷酸多态性与OPLL及其发展有关。
　　CSM的影像学、诊断、鉴别诊断与评估
　　利用核磁共振的成像特征可以为CSM的治疗策略提供参考，并判断其手术预后及出现后遗症的可能。Tetreault等研究认为，T2加权像上高信号的数量多、T1加权像上的低信号、同时合并T1/T2信号改变及较小的T1/T2加权像信号强度比均提示手术预后不佳。而单纯T2加权像上的高信号并不能判断保守治疗期间患者的病情是否会加重，甚至压迫的严重程度和椎管的直径也不是判断预后的重要指标。对于大多数CSM患者，MRI的诊断价值最高。电生理检查、脑脊液检查、特异性体征以及患者的人口学特征(年龄、性别等)都能帮助诊断。在电生理检查提示双侧腕管综合征的情况下，双上肢的感觉异常应怀疑为 CSM，MRI应作为常规检查。体检结果常与CSM的严重程度不成比例，结合X线片、MRI和患者的症状体征综合进行判断对于诊断的正确性非常关键。诊断不确定时应当加入电生理检查、脑脊液检查等。
　　脊髓病变可能有多种原因，CSM患者的临床表现并非完全典型，有时影像学特征也不明显，从而造成诊断困难。即便是典型的CSM，也需要进行鉴别诊断，大致可以分为7类：先天性/发育结构性疾病、退变性疾病、肿瘤、炎性及自身免疫性疾病、特发性疾病、循环性疾病、代谢性疾病。常见的鉴别诊断有脊髓侧索硬化症、多发性硬化、脊髓空洞症和肿瘤。
　　目前尚无一种单独的或固定组合的评估工具能够非常有效、敏感和全面地测量CSM患者的脊髓损害和肢体功能残疾。颈椎病的临床表现呈多样性，单个评估工具不能完全反映出病情的多样性，因此有必要同时采用多种评估工具。常用的评估工具包括Nurick分级、改良JOA评分、VAS疼痛评分、SF-36健康问卷以及颈部伤残指数(NDI)等。推荐使用改良JOA评分、Nurick分级、脊髓病伤残指数(MDI)、NDI和30米行走测试。对于CSM患者的术前和术后随访，应采用上述评估工具进行常规评估。此外，还有其他6种评估方法作为补充，如QuickDASH项目、Berg平衡量表(BBS)、力量敏感性、握力重定义分级评估(GRASSP)、握力器和GAI-TRite分析。
　　CSM的非手术治疗
　　传统观点认为，CSM均需要手术治疗，随机对照研究显示，对于轻度的脊髓病患者，非手术治疗也能获得和手术治疗相同甚至更好的效果。然而何种保守治疗更为合适尚缺乏定论，非手术治疗是否优于CSM的自然病程仍缺乏研究。该类患者在选择保守治疗过程中，应当严密监测脊髓神经功能的恶化。由于中度和重度脊髓病患者非手术治疗的效果不佳，因此应当常规推荐手术。
　　一般认为，颈椎的过度活动或创伤会加重CSM症状，而目前关于一般性活动或小创伤是否会导致脊髓病变加重，以及无症状的脊髓压迫者是否出现神经损害尚无定论。而OPLL则不同，创伤可能导致OPLL患者脊髓病变的加重或原来无症状的患者出现症状。
　　有证据显示，具有神经兴奋毒性的谷氨酸盐可能与CSM的发病有关，钠通道和谷氨酸盐阻滞药物利鲁唑结合脊髓减压术可以缓解症状和改善患者神经功能。利鲁唑已经通过FDA批准用于治疗肌萎缩性脊髓侧索硬化症，结果安全和有效，但其用于CSM患者的安全性和有效性仍有待考证。
　　CSM的手术术式选择
　　前路手术
　　对于3个以上节段的椎间盘突出，前路手术术式的选择一直存在困难。有文献比较了多节段椎间盘切除融合术、椎体次全切除术或各种混搭术式之间的有效性及安全性，从术后结果和术后矢状位对线来看，多节段单纯椎间盘切除效果更好。即便是需要做次全切除的CSM，单个次全切+单纯椎间盘切除混搭的术式也优于多个椎体次全切除术。单纯椎间盘切除术发生C5神经根瘫痪的风险也更小。
　　关于前路椎间盘切除人工椎间盘置换术和前路椎间盘切除融合术的比较，共2380例患者的10项随机对照研究结果显示，椎间盘置换组术后6周内恢复工作的比例更高，术后3个月时有更高的NDI成功率，术后2年随访时神经功能更好，但上述所有数据证据等级都不高，因此有待更多的高质量数据来证实这些结论。
　　后路手术
　　侧块螺钉结合钉板或钉棒固定是后路常规术式，Coe等综合了1980~2011年间的文献数据显示，后路并发症的比例在0%~7.1%，神经根损伤的概率约为1%，而螺钉松动、内置物脱出、断裂的概率<1%，总体融合率为97%。因此认为颈椎后路行侧块螺钉固定融合是安全和有效的术式。
　　椎板成形术也是颈椎后路常用的术式。文献显示，高龄对CSM患者椎板成形术后的JOA评分没有影响，其预后更多与疾病严重程度及病程长短有关，因此CSM患者应及早手术，而不要等到症状严重后再手术。对于OPLL患者，山冈型(HillShape)损害预示术后JOA评分不佳，因此，医师应根据进行其他替代或额外手术的收益与风险来做决断。
　　目前关于颈椎椎板切除减压术或椎板成形术的优劣仍尚存争论。关于CSM患者的3篇Ⅲ级证据的回顾性研究显示，两种术式的脊髓病变的严重程度和疼痛指标的改善率无统计学差异。而对于OPLL患者，椎板切除融合术的脊髓病变改善率要优于椎板成形术，长期随访两种术式的疼痛改善无明显差异。3篇中2篇文献报道椎板成形术的再手术率略低，但有1篇文献报道椎板成形术后的颈部疼痛更多见。椎板切除融合术后1%~38%的患者会有假关节形成，而椎板成形术感染率则略低，但结果无统计学差异。综合上述数据，特别是对于OPLL患者，尚需要更高质量的研究来确定两种术式的优劣，医师应当根据自己的经验来进行选择。
　　前后路手术的比较
　　多篇Ⅲ级证据的回顾性研究对前后路手术进行了比较研究，虽然后路手术的椎管腔直径更大，但从有效性方面看，两种路径的JOA改善率相似，而从安全性方面考虑，C5神经根病的发生概率也相似。前路手术的优势是感染率低，而后路手术的吞咽困难发生率低，因此在前、后路手术的选择上，需要更多地考虑病理解剖变量，如背侧/腹侧压迫、局限性/弥散性压迫、矢状位弧度的改变以及有无动态失稳等。
　　新术式
　　除传统术式外，目前有关非传统术式如椎间盘置换术，以及一些新术式，如前路非融合性斜型椎体次全切除术和后路跳跃性椎板切除术的比较研究不多见。与椎间盘切除融合术相比，新术式的人工椎间盘的神经症状改善更佳，但肢体功能和疼痛的比较尚无定论。斜型椎体次全切除术病例的研究显示神经症状、功能和疼痛的改善较好，而该术式存在相对较高的并发症，因此除非有更多的数据支持，该术式不应作为第一选择。跳跃性椎板切除术和椎板成形术相比，其神经症状改善率相似，对于功能和疼痛的改善率结果并不一致。
　　Yuan 等对椎板成形术和跳跃性椎板切除术治疗CSM进行了比较，综合1篇随机对照研究和3篇非随机对照研究，两种术式的术前、术后JOA评分及改善率和身心健康评分均相似。两种术式的术后颈椎活动度和颈椎前凸均相似。不同的是，跳跃性椎板切除术后患者的颈部疼痛明显轻于椎板成形术后，而且前者的手术前后颈椎活动度差值要优于椎板成形术，术中失血更少，手术时间更短。受限于较少的病例数，目前尚需更大的数据研究来支持此类手术的推广。对于上述非传统术式，目前仍缺乏前瞻性的、长期随访的高质量比较研究。
　　邻近节段退变(ASD)
　　CSM 术后的ASD也是讨论较多的问题，其可分为影像学的ASD(ASDeg)和有症状的ASD(AS-Dz)。随访时间为24~296个月，ASDeg的概率平均为47.33%(16%~96%)，ASDz的概率平均为11.99%(1.80%~36%)。在评估方法上文献间仍存在差异，也缺乏高水平的临床数据，因此有必要建立标准的方法来评估ASDeg以及建立有效的临床评估方法来评估ASDz。
　　综上，CSM是一种进展缓慢的神经病理性疾病，在影像学的帮助下进行诊断并不困难，但需要和一些神经系统疾病进行鉴别，MRI有助于诊断和判断预后。对于病情较轻的患者，保守治疗的效果仍有待考证。手术仍然是最主要的治疗方式，术式多种多样，治疗方案的选择常困扰外科医师，传统的前路或后路手术效果差异不大，应当根据患者情况和医师的经验做出个体化的选择。一些非传统术式如颈椎间盘置换、跳跃性后路椎板减压，与传统术式相比在某些方面显示了一定的优势，但仍需更多的数据和高质量的研究来证实。CSM术后的ASD问题也需要进一步研究。