专家最新研究儿童肱骨外髁骨折治疗现状

儿童肱骨外髁骨折占儿童肘关节骨折的12%～20%，是儿童肘关节损伤最常见的关节内骨折，在全部儿童肘关节损伤中占第二位，仅次于肱骨髁上骨折。其好发年龄为5～10岁。肥胖是儿童肱骨外髁骨折的独立危险因素。其受伤机制多为伸肘位肘关节内翻应力下侧副韧带牵拉所致，其次为外翻应力下桡骨小头对肱骨的直接撞击所致。
骨折分型
儿童肱骨外髁骨折分型较多，多依据骨折线位置及骨折移位程度而进行分型，临床应用较广泛的四种分型列举如下。
Milch分型 依据骨折线的解剖位置进行的分型，Ⅰ型为骨折线起于干骺端，穿过外侧髁骨化中心，止于肱骨小头滑车沟，此类型骨折由于滑车完整，被认为是肘关节相对稳定型骨折;Ⅱ型为骨折线起自干骺端，穿过骨骺达到滑车深部，不穿过外侧髁骨化中心，此型骨折破坏了滑车外侧嵴，可使近端尺桡关节向后外侧半脱位，因此被认为是肘关节不稳定型骨折。Milch分型在临床中得到了广泛的应用，然而其临床价值近年来受到学者的质疑。Pennington通过组内及组间的对比研究认为Milch分型的一致性、可靠性较差，不应作为临床与科研工作的指导工具。
Jakob分型 Jakob等通过儿童尸体研究，依据骨折的移位程度，将儿童肱骨外髁骨折分为3型(也可以理解为骨折移位的3个不同阶段)。Ⅰ型为骨折线不累及关节面，是一种不完全骨折，骨折远端无明显移位;Ⅱ型为骨折线累及关节面，骨折远端向外侧移位，尺骨鹰嘴外移;Ⅲ型为远端骨折块旋转，向外侧和远端移位。此型骨折中由于肱骨小头和桡骨头丧失了正常的解剖关系，可导致桡骨头及鹰嘴移位。Jacob分型对于儿童肱骨外髁骨折的治疗具有较好的临床指导作用，临床应用十分广泛。
Finnbogason分型 Finnbogason 等依据骨折移位程度及骨折是否累及关节软骨将骨折分为3型。A型为骨折累及外髁骨骺但未累及关节软骨，骨折无明显移位，被认为是稳定型骨折;B型为骨折线累及外髁并通过关节面，外髁处骨折移位程度较关节面处骨折移位程度大，被认为是潜在不稳定性骨折;C型为骨折线累及外髁并通过关节面，外髁处骨折移位程度与关节面处骨折移位程度一致，被认为是不稳定性骨折。
Weiss分型 Weiss等于2009年提出了一种新的分型，依据骨折移位程度和关节面的连续性进行分型。Ⅰ型为骨折移位小于2mm;Ⅱ型为骨折移位大于等于2mm，但关节面连续性完整;Ⅲ型为骨折移位大于2mm，累及关节面。通过关节造影X线检查，Weiss对65例Ⅱ型骨折以及93例Ⅲ型骨折进行了手术治疗(Ⅱ型经皮克氏针内固定，Ⅲ型切开复位内固定)及并发症的分析，得出Ⅲ型骨折并发症概率为Ⅱ型的3倍。基于此项研究，他认为这一分型在治疗及预测并发症方面更具有临床指导意义。
诊断以及骨折移位程度的评估
诊断患儿多有伸肘位上肢外展着地受伤病史，主诉疼痛，查体可见肘关节肿胀，拒动，肘外侧皮下瘀斑是肱骨外髁骨折的一个重要体征。传统正侧位X线检查可显示移位明显的肱骨外髁骨折，但对于正侧位X线片上移位不明显但患者有明确外伤史及临床体征者千万不可掉以轻心，建议采取进一步检查明确诊断，如超声检查、 MRI以及CT检查等，以免漏诊。
骨折移位程度的评估儿童肱骨外髁骨折移位程度的评估对治疗方案的选择极为重要。传统观点认为骨折移位小于2mm可行保守治疗，大于2mm需行手术治疗。而儿童肱骨外髁骨折前后位及侧位X线片并不足以正确评估骨折移位程度，因此，近年来许多学者对于骨折移位程度评估的研究工作做出了很多的努力。
内斜位X线片:Song等通过前后位及内斜位X线片上骨折移位程度的对比，发现70%的骨折在内斜位X线片上移位程度明显大于前后位X线片上观察到的移位程度。依据Finnbogason分型，75%的患者在内斜位X线片上与前后位X线片分型不一致。作者分析原因认为大多数儿童肱骨外髁骨折骨折线位于后外侧，所以内斜位X线更接近于平行骨折间隙，较前后位X线检查更能清楚显示骨折移位情况。
同时，Song还提出侧位联合外斜位X线检查并不能比单一前后位或者内斜位X线检查提供更多关于骨折移位程度的信息，他建议将内斜位X线检查作为儿童肱骨外髁移位程度判定及分型的依据。内斜位X线片对儿童肱骨外髁骨折的价值还得到了Kurtulmus等的肯定，Kurtulmus对比27例前后位X线片骨折移位程度小于2mm的儿童肱骨外髁骨折患者，内斜位X线片发现16例移位大于2mm。20°倾斜前后位X线片:Imada等对比正位及20°倾斜正位X线片(前后位投照位肱骨抬高，与投照方向垂线呈20°角)发现，正位X线显示骨折移位程度平均为6.8mm的骨折线外侧移位及2.0mm的内侧移位，20° 倾斜位移位程度分别为平均9.3mm及5.6mm。其理论依据为侧位X线观察儿童肱骨外髁骨折线与肱骨长轴垂线夹角约为21°，因此20°倾斜的正位X线片与骨折线方向近乎一致，能更清晰显示骨折移位情况。但该项检查需去除石膏进行，对于拟行保守治疗患者有加重骨折移位风险。
其他检查:Vocke-Hell等认为通过高清晰度超声检查能够明确关节软骨损伤情况，从而判定骨折稳定性;MRI及CT作为传统检查对软骨损伤情况及骨折移位精确评估拥有绝对的优势。关节造影检查在闭合复位术中对于关节面损伤情况的评估具有独特的无可替代的优势，但随着MRI及CT的普及，做为有创检查，近年来临床很少应用于术前评估。
治疗
儿童肱骨外髁骨折多数的并发症主要是由于最初治疗措施的错误所导致，因此治疗方案的选择至关重要。
保守治疗保守治疗适用于无明显移位的儿童肱骨外髁骨折。多数学者认为移位小于2mm骨折可行保守治疗，保守治疗方法为长臂石膏托屈肘位制动，制动后每周复查，制动时间4～6周。Pirker等观察51例保守治疗患者，发现创伤后第5天复查可显示绝大多数保守治疗再移位骨折病例。他将此归因为创伤后3d内骨折局部软组织的肿胀所产生的压力会使得骨折维持原位，但3d后随着局部软组织消肿会出现部分骨折移位。因此他建议保守治疗患者在4～6d复查，复查一旦发现骨折进一步移位，建议行手术治疗。
目前，临床上对于儿童肱骨外髁骨折保守治疗的报道较少，Priker报道51例保守治疗患者，5例(9.8%)出现再移位，他认为保守治疗对于无明显移位的儿童肱骨外髁骨折是有效的;Launay等报道17例保守治疗患者，5例(29.4%)出现再移位，他认为保守治疗再移位风险很大，对患者依从性要求较高;Marcheix等报道骨折移位在1mm以内7例患者完全愈合，并且肘关节功能良好，他建议儿童肱骨外髁骨折保守治疗适应证应限制为骨折移位程度小于 1mm。
闭合复位克氏针内固定术临床尚无具体适应证的共识，早期报道对于无明显移位并经关节造影术证实关节面复位后病例，以及移位程度在2～4mm病例应用经皮克氏针固定临床效果满意。2008年Song等报道63例儿童肱骨外髁骨折行经皮穿刺克氏针固定术，其复位方法为对于不稳定但无骨块翻转患者经麻醉下牵引，轻度内翻应力下挤压复位骨块，对于存在翻转移位骨块患者行克氏针翘拨复位，经闭合复位骨折移位程度小于2mm后行经皮克氏针固定，73%患者获得愈合，但该组病例中JakobⅢ型病例6例，仅3例愈合。后期于2010年该作者报道了24例完全移位伴翻转患者经皮克氏针固定，16例(75%)愈合，并且分析其余6例中3例由于术者经验不足行切开复位内固定。因此，Song认为大部分儿童肱骨外髁骨折都可通过闭合复位克氏针内固定获得满意临床效果，而切开复位内固定广泛的软组织剥离存在肱骨外髁缺血性坏死风险。但值得注意的是，Song所报道病例大部分是由同一位经验丰富的术者完成的，临床可重复性值得商榷。
关节镜下骨折复位经皮克氏针内固定术:随着关节镜技术的发展，肘关节关节镜临床应用日趋广泛。Hausman等和Perez等于2007年分别报道了成功应用关节镜治疗儿童肱骨外髁骨折病例。Hausman报道通过前外侧入路，大于3岁儿童采用4.5mm直径关节镜，小于3岁儿童采用2.5mm直径关节镜，镜下清理血肿，复位骨折后挤压维持复位，经皮克氏针固定治疗6例儿童肱骨外髁骨折，术后功能恢复情况良好。Perez报道应用前外侧入路、4.5mm直径关节镜复位骨折后屈肘、前臂旋前维持复位，经皮克氏针固定治疗4例患者，术后恢复情况良好。他们认为关节镜治疗儿童肱骨外髁骨折能够在解剖复位骨折的基础上最大程度的保护局部血运，避免缺血性坏死风险。
切开复位内固定术适用于所有不稳定的儿童肱骨外髁骨折，临床应用较广泛，为儿童肱骨外髁骨折最主要治疗方式。采用后外侧入路，经肱三头肌与肱桡肌间隙分离显露肱骨外髁，清除血肿，复位关节面，固定骨折。术后石膏托固定制动4～6周，复查X线证实骨折愈合后去除克氏针及石膏托行肘关节功能锻炼，对于移位明显的儿童肱骨外髁骨折临床效果满意。
手术治疗的一些相关问题 克氏针留于皮外还是皮下克氏针留于皮外优势在于骨折愈合后门诊行克氏针拔除即可，缺点在于容易并发浅表感染，而克氏针留于皮下需行二次手术治疗取出克氏针。 Das等统计235例患者，克氏针留于皮外浅表感染概率为9.8%，留置于皮下浅表感染概率为3.1%，但是两组数据差异无统计学意义。Chan等通过 75例患者对比研究得出同样结论，留置于皮外与皮下无明显临床差异。他们认为克氏针留置于皮外是安全的。
克氏针固定角度临床手术治疗肱骨外髁骨折多采用2根克氏针固定，其角度或聚集、或分离、或平行，并无统一共识。Bloom等通过2根克氏针在分离60°、分离30°、平行以及内聚角度固定下抗内翻、外翻、内旋、外旋以及内外翻状态下轴向应力试验，发现克氏针分离60°时在抗应力方面强度最优，因此，建议临床采用2根克氏针最大分离角度固定儿童肱骨外髁骨折。
内固定材料的选择临床报道儿童肱骨外髁骨折治疗内固定材料主要为平滑克氏针，传统观点认为带螺纹克氏针及螺钉螺纹有损伤骨骺风险。近年来带螺纹克氏针、可吸收钉及螺钉固定均有临床报道，发现其加压及固定效果较克氏针可靠，并且与平滑克氏针相比在骺损伤方面未见明显差异，但这些临床报道例数较少，效果有待进一步大宗病例研究证实。
肱骨外髁血运的保护发育中肱骨外髁的血管在关节囊起始部外缘进入髁的后侧及肘部肌肉起点附近的关节软骨。因此，在手术中应尽量避免过多的剥离，保留肱骨外髁后外侧软组织的附着是降低肱骨外髁缺血性坏死发生风险的关键。
并发症
侧方骨刺形成是儿童肱骨外髁骨折最常见的并发症，Pribaz报导一组212例患者，73%患者出现了侧方骨刺形成。其发生机制不详，通常认为其与骨折复位不良、骨骺刺激有关，亦有观点认为其与克氏针固定后局部不稳、骨折移位程度等有关。但是侧方骨刺，无论其大小，均不影响肘关节活动度。
内翻畸形与外翻畸形儿童肱骨外髁骨折后内翻畸形较常见，多数为程度较轻的提携角角度的丢失，一般不影响肘关节活动，不需要外科干预。Koh等报道175例患者随访影像学资料显示肘关节提携角平均下降(5.0±4.6)°，肘关节活动度均未明显受累。肘外翻畸形通常是由于肱骨外髁骨折后骨不连所致。肘外翻后期有继发性肘关节活动受限、尺神经炎风险。传统肘外翻外科治疗主要为髁上“V”型截骨，但传统截骨会导致肱骨短缩。Tien等报道了肱骨髁上穹窿样截骨治疗儿童肘外翻，避免短缩肱骨的风险，同时能够矫正外翻畸形，临床效果满意。
骨折延迟愈合、不愈合、畸形愈合近年来，随着对于儿童肱骨外髁骨折认识的提高，延迟愈合以及不愈合临床发生概率大大降低。Koh等报道175例患者，仅3例患者发生延迟愈合，无不愈合患者。对于儿童肱骨外髁骨折不愈合传统观点为植骨、螺钉加压固定，而Tien等认为临床不愈合多为局部不稳定所致，单纯使用螺钉固定即可达到骨折愈合目的。畸形愈合主要为骨折复位不良所致，明显影响肘关节功能。传统观点认为没有有效手术方法重建关节面平整性。Bauer等报告对于关节内畸形愈合患者通过原始骨折线经关节面截骨矫形，恢复关节面平整，可取得良好的临床效果。
陈旧性骨折的处理早期Jakob等认为超过3周骨折临床手术效果相比保守治疗更差。近年来Koh等观察14例平均伤后14.5d行手术治疗患者均达到骨折愈合及满意临床效果，作者认为这与局部软组织及血运保护有关。
缺血性坏死、鱼尾畸形缺血性坏死通常认为与过多软组织剥离有关，鱼尾畸形多为外侧髁中心与滑车骨化中心存在裂隙所致，多为影像学畸形，不影响肘关节功能。两者早期多有临床报道，随着对儿童肱骨外髁骨折认识及治疗水平的提高，近年来大宗病例随访罕见上述两者并发症发生。
综上所述，儿童肱骨外髁骨折目前治疗争议点为骨折移位的评估以及治疗方式的选择，保守治疗需严格限制骨折移位程度，闭合复位经皮克氏针内固定需通过关节造影或关节镜证实骨折解剖复位，传统切开复位内固定仍为儿童肱骨外髁骨折的主要方式，克氏针固定术后建议留置于皮外，侧方骨刺及肘关节内翻畸形为儿童肱骨外髁骨折最常见并发症，但多不影响肘关节功能，缺血性坏死等严重并发症临床报道较既往文献明显减少。