全脊椎截骨术治疗严重脊柱畸形的若干思考

     重度脊柱畸形存在多平面失平衡，畸形严重且僵硬，临床治疗十分困难。1922年，MacLennan首次提出顶椎切除可以用于治疗僵硬型脊柱侧凸畸形，这是全脊椎截骨术（VCR）的理论雏形。1979年，Leatherman等首次报告前后路联合椎体切除矫正严重脊柱多平面畸形，Bradford等于1997年报告了该术式治疗僵硬性冠状面失衡的临床疗效。2002年起，Suk等系统性地报道了一期后路VCR技术治疗重度脊柱侧凸和后凸畸形，并将该术式标准化。

近年来，后路VCR技术已在国内外广泛应用于严重脊柱侧后凸畸形的外科矫形。VCR技术的核心操作是后路对单个或多个椎体及其上下相邻椎间盘的完整切除，通过单次手术即可获得较高的侧凸和后凸矫正率，并且对术前有脊髓压迫症状的患者在截骨矫形的同时可行脊髓充分减压，因此VCR技术获得了极大的推崇，甚至被认为是重度脊柱畸形的终结者。笔者通过复习国内外相关文献报道，并总结临床应用VCR技术的经验体会，对VCR技术在重度脊柱畸形矫正中的应用价值进行再认识、再思考，旨在为VCR技术的应用和推广提供借鉴。

追求局部Cobb角矫正的同时更应重视整体平衡的重建

重度脊柱畸形不仅存在局部的侧凸或后凸畸形，往往合并冠状面或矢状面上的整体失衡，因此，在外科干预纠正局部畸形的同时，还应重视整体平衡的重建。然而，目前存在一种错误倾向，即更多关注局部畸形的矫正率，追求或攀比单节段或多节段VCR对Cobb角的最大矫正度，而忽视了整体平衡的重要性，造成部分患者术后尽管局部畸形明显改善，但矢状面和冠状面上发生整体失代偿，给患者带来较大的生活不便和痛苦，部分患者甚至需要再次手术翻修。在矢状面上，过度的局部矫正常导致矢状面失平衡或固定区近端或远端交界区的失败，如近端交界性后凸（PJK）的发生。

在冠状面上，由于对术前冠状面平衡认识的不足，VCR术后发生即刻的冠状面失代偿并不少见。我们曾对脊柱畸形患者术前的冠状面平衡进行分型，用以指导截骨矫形术式的选择和冠状面平衡的重建。我们认为对于术前C7铅垂线偏向主弯凸侧且和骶骨正中线距离>75px的患者，在行顶椎区VCR的同时，要警惕过度矫形可能导致术后冠状面上躯干向主弯凸侧倾斜加重，出现Take-off现象。为了预防此并发症，常需要先在顶椎的远端凹侧行截骨松解，通过凹侧远端加压的方式首先恢复躯干平衡，再决定顶椎区截骨矫形的程度。

严格把握VCR的手术适应证

尽管VCR技术具有单次手术且矫正率高的优点，但其存在手术创伤大、并发症发生率高等缺陷，且对术者的操作技巧要求很高，因此应严格限制其手术适应证。笔者认为VCR技术的最佳适应证为僵硬型角状侧后凸畸形，而在病因学上主要为先天性和神经纤维瘤病性脊柱侧后凸，且侧凸与后凸的顶椎为同一节段。近年来，部分学者将VCR技术应用到严重青少年特发性脊柱侧凸（AIS）的后路矫形手术中。但是AIS患者的胸椎矢状面形态多为前凸型，且侧凸为节段范围较长的弧形弯曲，而非角状畸形，因此VCR技术并不是AIS的最佳选择。将VCR适应证扩大到特发性脊柱侧凸所付出的代价往往远高于获得的受益。对于严重僵硬型特发性脊柱侧凸患者，可以通过增加置入物密度、使用Halo牵引技术、术中广泛软组织松解和顶椎区脊柱后份截骨（PCO）、一期后路松解置钉牵引+二期置棒矫形等可供选择的治疗策略，不仅可以获得与VCR矫形类似的矫形效果，且手术风险及并发症的发生率也明显降低。

加强对VCR手术并发症的认识

与VCR技术相关的并发症并不少见，其中术中并发症主要包括神经系统并发症和大出血，而远期并发症主要为内固定失败等。VCR手术的神经系统并发症通常发生在截骨或者矫形过程中，包括对神经根的刺激、脊髓皱缩过多以及术中血容量灌注不足，都会造成一过性神经损伤，甚至是不可逆的脊髓损伤如瘫痪。Lenke等报道的35例VCR手术患者中，2例出现一过性麻痹，另有7例在术中出现运动诱发电位信号异常。最近，由国际脊柱侧凸研究学会（SRS）与AO国际脊柱学会发起了一项由全球15家脊柱中心参加的名为Scoli-Risk的多中心前瞻性大样本研究，北美5家医院参照Scoli-Risk的入选标准对其132例行三柱截骨的病例进行了回顾性分析，发现三柱截骨术后神经并发症的总发生率为9.9%，其中VCR术后神经并发症的发生率高达15.8%。

文献报道VCR术后内固定失败率为4.5%~6.8%。VCR术后内固定失败主要包括断钉或断棒等，其中内固定棒断裂可造成矫正丢失，需要进行手术翻修。Smith等发现脊柱手术后植骨融合尚未坚固时，内置物的载荷稳定性较差，容易发生内固定棒断裂。笔者分析了我院行VCR矫形术的病例，结果显示术后断棒多发生在术后2年内，断棒水平多与截骨椎水平一致。我们认为前柱缺损、钛网下沉、植骨吸收、残留后凸畸形以及术后外伤等都是造成VCR术后断棒的危险因素。由于截骨水平内固定棒所承受的应力负荷最大，因此相对于其他位置更容易发生断裂。为了减少VCR术后断棒的发生，在寻求截骨区充分植骨融合的同时，围截骨区使用卫星棒固定也是一个值得推荐的方法。

综上所述，VCR技术能有效松解僵硬的脊柱，具有其他矫形技术无法比拟的高矫正率的优点。但其作为一种复杂的三柱截骨矫形术，需要术者具有娴熟的手术技巧；此外，手术创伤大、并发症发生率高的缺陷也不容忽视。因此，在临床的实际应用中，应严格掌握手术适应证，并加强对手术并发症的认识，在追求局部Cobb角矫正的同时，更应重视整体平衡的重建。