谈人工双极股骨头置换术后脱位危险因素

一般认为，对于老年非移位性股骨颈骨折可以选择保守治疗，即卧床、下肢牵引或支具固定，而对于移位性股骨颈骨折多选择手术治疗。股骨颈骨折主要手术方式有全髋关节置换术(THA)、人工股骨头置换术(单极头或双极头)以及闭合复位螺钉内固定术等，这3种术式也是美国骨科医师学会(AAOS)指南建议的手术方式。
与其他手术方式相比，人工双极股骨头置换术有如下优点：①与THA相比，手术创伤及脱位风险较小，费用较低;②与人工单极股骨头置换术相比，关节内活动降低了髋臼-假体界面间和假体间磨损，并且增加了关节活动度;③与闭合复位螺钉内固定术相比，避免了股骨头坏死和二次手术的风险。
相比THA，人工双极股骨头置换术由于增加了关节内相对活动，变相增加了髋关节活动度，降低了脱位风险。虽然人工双极股骨头置换术后脱位发生率低于THA，但与脱位相关的影响因素较多，各文献报道的脱位发生率差异较大，且由于老年患者一般情况欠佳，手术耐受能力较差，发生脱位后治疗较为困难。因此，本文将就人工双极股骨头置换术后脱位危险因素作一综述，为临床实践中避免术后脱位发生提供参考。
患者相关因素
外展肌群张力 外展肌群主要指浅层的阔筋膜张肌和深层的臀中肌、臀小肌，臀中肌和臀小肌止点均位于股骨大转子上方，在行走步态和髋关节稳定中有重要作用。Ebert等研究发现，25%左右的中老年女性和10%左右的中老年男性都存在不同程度的外展肌受损，其原因可能是慢性运动损伤、炎症及手术损伤。Kaltenborn等描述了一种新的评估外展肌受损的体检方法。在手术时，对于解剖结构完好、仅存在外展肌张力减弱的患者，有必要恢复外展肌张力以增加髋关节稳定性;对于大转子骨溶解等解剖结构受损的患者，则需将外展肌腱性部分牢固固定于股骨近端以恢复其张力。Bjordal等研究认为，为了预防外展肌张力不足带来的高脱位风险，手术过程中可以适度增大股骨偏心距。
髋臼形态 1939年Wiberg首次引入中心边缘角(CE角)来描述髋臼形态。CE角是股骨头旋转中心至髋臼外缘连线与躯体长轴的夹角，主要用于评估髋关节侧向覆盖程度。CE角越小，髋臼越浅。Madanat等对602例人工半髋关节置换患者进行了2年以上的密切随访，发现脱位组患者平均CE角明显小于无脱位组。Kim等对498例人工双极股骨头置换患者的随访也得出类似结论。相较于THA，人工双极股骨头置换术无法矫正髋臼形态。对于存在髋关节发育不良(DDH)的老年股骨颈骨折患者，人工双极股骨头置换术后脱位的风险较高，而THA能提供更好的髋臼覆盖，降低术后脱位发生率。
此外，老年股骨颈骨折患者多伴有不同程度的骨关节炎，骨关节炎对髋关节形态的影响主要为关节间隙狭窄和关节周围骨赘增多。Liang等研究认为，股骨颈骨折患者影像学检查显示存在明显的髋骨关节炎时，THA疗效优于半髋关节置换术。但Boese等研究发现，骨关节炎的严重程度对人工双极股骨头置换术后并发症发生和翻修率并无明显影响。
全身因素 传统观念认为，患有神经肌肉系统疾病的人群不宜行THA。神经系统疾病如帕金森病等会严重影响髋关节周围肌肉，尤其是外展肌的功能，进而影响髋关节稳定性，增加术后脱位风险。但Suh等对190例行人工双极股骨头置换术的患者随访发现，术中仔细修复软组织并给予良好的围手术期护理时，神经系统疾病组与对照组患者术后脱位发生率并无差异。目前关于人工双极股骨头置换术是否适用于神经肌肉系统疾病患者，尚无统一意见。
但大多数学者仍认为神经系统疾病将增加髋关节置换患者术后骨折、脱位等并发症的发生率及翻修率。Elkins等对肥胖患者髋关节模型的动态分析发现，体质指数(BMI)大于40　kg/m2的患者THA后脱位率明显升高，并建议在这种情况下可适度减少髋臼外展角，增大股骨偏心距，以降低脱位率。目前尚无肥胖对人工双极股骨头置换术后脱位风险影响的大样本临床研究。
随着医疗技术提高和生活水平改善，老年股骨颈骨折患者术后活动量有所增加，人工股骨头置换术后的髋臼磨损问题越来越受到临床医生重视。许多学者认为，术前应仔细评估患者预期寿命及生活负载，对于预期寿命长、生活负载重以及髋关节活动量大的患者，应酌情选择THA。
手术相关因素
手术入路 髋关节区域解剖结构复杂，重要结构较多，暴露相对困难，手术入路也相对多样，目前较为主流的是经典的后外侧入路(即改良Moore入路)和直接前侧入路。直接前侧入路的优点在于可通过肌间隙到达关节，最大限度地保留外展肌和外旋短肌的功能，并保留了后方关节囊，减少了后脱位的风险。
因此，若对髋臼较浅、CE角较小的患者行半髋关节置换术，可以酌情考虑直接前侧入路，从而最大限度地保护后方关节囊和软组织，降低脱位风险。但由于直接前侧入路学习曲线相对较长，股骨假体置入较为困难且容易内翻，后外侧入路依然受到术者们的喜爱。应注意的是，后外侧入路手术中切断的外旋短肌和后方关节囊对维持髋关节稳定性尤为重要，必须尽可能地修复以降低脱位风险。
软组织平衡与重建 股骨偏心距指股骨头旋转中心到股骨长轴的垂直距离(图3)。一般认为，股骨偏心距和患肢长度的恢复对维持髋关节稳定性至关重要。这是因为股骨偏心距与患肢长度的恢复决定了外展肌力臂的长短，进而影响外展肌张力。Mukka等对373例行人工双极股骨头置换术的股骨颈骨折患者进行随访，发现脱位组股骨偏心距明显小于无脱位组，且平均下肢长度比健侧短2mm。Madanat等报道，602例行人工双极股骨头置换术的患者脱位率为6%，且脱位组患者平均股骨偏心距小于对照组。
在骨盆后前位X线摄片中，患肢旋转对偏心距测量影响较大。Lechler等研究222例股骨近端髓内钉内固定术后骨盆X线片，得出一种股骨旋转对偏心距影响的计算方法，但其在髋关节置换中的应用价值尚待评估。
假体选择 目前人工双极股骨头置换术中较常见的股骨假体柄主要有生物型和骨水泥型。骨水泥型假体柄的早期稳定性和术后疼痛反应均优于生物型假体柄，故使用骨水泥型假体柄的患者可以早期下地活动，更利于关节功能恢复。但骨水泥型假体柄翻修困难，骨水泥植入综合征等早期并发症和碎裂松动等晚期并发症发生率高于生物型假体柄。因此，临床上需根据实际情况谨慎选择不同类型的假体。
近些年越来越多的学者关注到股骨假体前倾角对髋关节活动度和脱位风险的影响。临床上股骨前倾变异较大，而人工双极股骨头置换无法对髋臼前倾进行修饰，故对一些股骨前倾角难以恢复的患者，应酌情考虑使用骨水泥型假体柄或选择THA。
结语
人工双极股骨头置换术是治疗老年股骨颈骨折的常用方法，随着生活质量的提高，老年患者对术后生活和工作的要求也逐渐提高。与THA相比，人工股骨头置换术的优势在于创伤相对较小、功能恢复快、脱位风险低及费用相对较低;不足之处在于髋臼侧无法处理可能会影响术后功能，髋臼磨损和股骨头中心性脱位的发生又使得长期使用率无法达到患者的预期。临床情况复杂多变，临床医生需根据患者情况仔细分析、衡量利弊来选择最恰当的治疗方案。