公立医院改革为何如此艰难?

2009年我国新一轮医改方案中，与公立医院改革有关的有3个方面，即管办分离、公立医院改制试点和多元化办医。目前，改制和法人治理结构迈的步子很小，而多元化办医的路也非常艰难。虽然公立医院机构数已经少于民营医院，但在床位数结构中，公立医院仍占据优势地位，门诊数量和住院数量也是如此，增长速度也是最快的，公立医院改革面临着种种问题。为什么公立医院法人改革如此艰难?

治理结构改革步伐不快

中欧卫生管理与政策中心主任 蔡江南：
法人治理结构改革是公立医院改革的核心，这种模式在国际上已经被公认是非常成功有效的，我国医院推进法人治理结构也是可以成功的。
但公立医院改革最主要的不是认识问题，很多年前我们就已经认识到公立医院要进行法人治理结构改革，但是新一轮医改开始以来，法人治理结构改革较慢，主要是对其概念没有明确定义，对内容没有清楚的说明。有的地方卫生计生部门在内部设一个机构来管理公立医院，名义上是法人治理结构改革，但很可能换汤不换药。
法人治理结构改革实质是政府权力下放给医院，医院在人财物上真正有独立自主的决策权。这项改革需要政府来推动，是政府革自己的命，如果政府不愿放权，改革很难推进。但仅仅放权不是一切问题都解决了，政府、医院、医生都要适应新的权力架构，都需要在实践中学习。

法人治理结构改革以后，医院的主要任务就变成了提高核心竞争力，而不是像现在一样铺摊子，扩大病人流量。

国家卫生计生委医院管理研究所医院经济管理研究室主任 李卫平：
中国的传统文化里缺乏现代治理文化，大家都是听领导的，都是向上负责，有的地区，理事长就是院长，法人治理改革以后，权力反而更大，说出来的话在理事会上没有被反对过，社区来参加理事会的人也从来没有提出过任何不同意见。
这套自上而下的体制是非常强大的，而且，这轮改革还在收权，而不是鼓励公民参与。所以法人治理改革，与传统的自上而下的垂直体系相比，关键是建立扁平化结构。
目前，我国正在出台政策解放医生，但是步子究竟能往前走多远，更多的是在人事部门，事业单位人事政策需要改革。放开人事权需要非常大的决心。如果医务人员不能独立执业，离开大医院就会对职业生涯有非常大的影响，因此医生的选择性很小，对公立医院的依附性非常强，公立医院的专业主义必然不足，医生能守住专业底线是很难的。而且，我国也没有医生工会能够与利益相关方进行谈判，很多行业协会行政化色彩浓重，而且我们也没有治理工具，管理基础不足，缺乏统一口径的数据来做分析。
在这种情况下，公立医院改革要往前走，就要清晰地赋权。目前，公立医院面临的不是产权问题，而是治理问题，是公立医院法人地位怎么落实，怎么来赋予权利，公立医院所有者和管理者之间的权力架构怎么安排，如何形成合理的激励，促进公立医院发展。权责要对等，责权界限清晰，其中，人事权和财务权特别重要。
现在有些地方成立公立医院管理委员会，但行政色彩更重，比原来的卫生局还大。改革应该给公立医院实实在在地分权，包括来自社区的民意也应当得到反映，必须找到有效途径把社区里愿意参与的人请到理事会来。
另外，我国很多公立医院的专业委员会并没有发挥平衡权力的作用。因此，只能靠政府盯着院长，但政府不是万能的，而医院专家更了解情况，因此，必须通过专业委员会来平衡院长的权力。
还有就是人事制度改革，如果不淡化身份差别，不实行岗位管理，医生不能流动起来，很多事情无法谈，只有医生流动起来，不完全依附于公立医院，话语权才能强大起来，敢于为医疗行业说话，从专业的角度说话，否则在理事会里是不太敢说话的，院长作为顶头上司管着这些人。
最后，还得开发治理工具，做医院规范化成本核算，加强数字化管理，为管理提供基础。比如，公立医院改革一定要立法，清楚赋予公立医院法律地位，遵照法律行事，明白该做什么。最值得借鉴的是国有企业改革，公司法出来后，企业知道自己是什么法人，有什么地位，按什么行事，所以才推动了国有企业改革。医疗也应该出台医疗机构法、公立医院法或者公立医院条例。这样各类医院就能明确自己的法律地位，而不是行政的附属物。
法人治理是公立医院和民众长期的学习过程，是一个不断自我教育的过程，开始可能不知道什么叫法人治理，后来才开始慢慢体会、学习，而且参与进来，医院员工可以给医院提建议，医院也会奖励提建议的员工。法人治理是政府的公共事务治理问题，不是一夜之间大包干就能实现的。但如果真能做好，老百姓参与公共事务治理的能力水平都会大大提高。

浙江省东阳市人民医院院长 应争先：
在实践中，法人治理结构在名称上更适合叫董事会，基本形式是董事会领导下的院长负责制，因为董事会有经营功能，医院是大经济体，叫董事会比较合适。
董事会的责任是掌握大方向，制定基本管理制度，批准审议院长工作报告，对医院的岗位设置、人员设置进行把关，对董事长提名的院长人选董事会要进行审批，董事会对院长助理和主要会计有直接任命权，因此，人事安排是法人治理结构的其中一个核心。
院长应当由董事长提名，董事会通过，政府只是批准，做到真正的提名，领导打招呼是没有用的。
另外，院长有一项重要任务是培养接班人，建立一套培养院长的机制，层层提名，这样从科室主任、院长助理、副院长到院长，就有了顺畅的上升渠道，院长退休可以做常务副董事长，保证文化传承。
在这样的体制之下，责权要统一。
法人治理结构制度最终要通过权力分配，管理架构建设，达到高效的管理效果，通过医院内部的运行体制来改变医院。
院长有了权力，职责是改变医院的经济管理模式，建立以医疗增加值为核心的经济管理模式，这样才能发展医院和保证人员工资，医院才能够自主运行。这也符合我国目前腾空间、调结构的医改方向。要构建医疗质量精细化管理模式，将质量管理指标公开，形成评价体系和管理体系，并建立符合医疗行业特点和市场规律的人事薪酬分配体系。
要实现这一点，必须要有一个开放的政府，政府愿意放权，法人治理的目的就是政府制定一个规则制度，让医院自己去治理，自己独立成长。同时，法人治理结构是一个制度安排，所以要不断完善，而且必须认真执行，严格执行。制度的执行过程中，如果有什么问题要进行修正。
当然，很多地方的人才不像大城市那样丰富，人才培养起来了，大事决策还要发挥大家的意见，要讲道理，对人才讲话要讲究分寸，保持沟通顺畅，不能闹僵，否则难以找到替代人员，所以法人治理结构是一种学问、技巧，甚至是艺术。
深圳市罗湖区卫生计生局局长 郑理光：
我国的公立医院法人治理结构改革目前还不能脱离政府领导。
在罗湖区的探索中，所有医院去行政化，卫生计生局仅是行业管理，和医院不再是上下级关系，医院所有的重大设备投入、购置、人才引进不用上报卫生计生局，直接向理事会负责。单理事会是区政府委派任命组成的，区长任理事长，第一副理事长是分管卫生的副区长，卫生计生局局长是理事会的常务副理事长。
最开始，我们曾经想过将其他政府部门的负责人也纳入理事会，但后来意识到这样做行政色彩过于浓厚，所以只有区委区政府和卫生计生局的负责人进入理事会。但如果理事长是社会人员，政府管理如何体现，院长权力如何约束都是个问题。既然公立医院是政府的，是公益性的，政府的地位是不能弱化的。
当然，随着社会发展，法人治理结构的完善，公民整体素质的提高，民主决策形式的完善，再慢慢弱化政府角色，是可以的。罗湖区已经迈出了一步，将来政府的人都不进去，实现真正的群众治理，但是，政府对理事会还是要问责的。
因此，法人治理结构关键是观念转变，作为行政部门是否愿意放权，只做行业管理，包括卫生计生部门、政府其他部门，甚至医院内部人员的观念思维都要转变。
目前的难点在于人事管理，人事提名流程怎么做，才能既有效率又有约束，还有监督，毕竟医院还有党委，如何既符合现有政策和法律要求，落实党委的主体责任，又提升医院的运营效率，这是比较难的。
因此，医院内部薪酬制度不改，仅仅改院长的权力是不行的。这也就是为什么我们2017年重点要做的就是公立医院人事薪酬分配制度改革，现在，深圳市所有医院已经取消编制，但是原来的在编人员怎么办，现有招聘人员怎么办，这是下一步要重点突破的问题。

院长退休后出路问题未解决

应争先：
公立医院院长职业化是发展趋势，国家卫生计生委一直在和人社部、中编办等部门共同推进这件事情。但不是那么容易的，这要和院长任命、法人治理结构共同培育，是一个社会联动的事情。关键是职业化后，院长不是专家了，将来后路是什么，任期结束后还能干什么。在东阳，临床科主任当上副院长后，几乎放弃了业务，不允许开刀，这是制度。不做院长，还可以做常务副董事长，职业化需要制度安排，不是行政要求职业化就职业化。
郑理光：
优秀的医院院长是最缺乏的。一个好的院长很重要，医院文化的培植、传承，医院的发展，都看院长。而目前院长的待遇与其工作责任是不匹配的，院长职业化发展应该引起大家的重视。很多人以前想做院长，是因为院长有福利，但是以后院长的责任非常重大，不是谁都可以做院长的，也不是专家就能做院长，院长的培养和培训应该纳入整个医改的重要环节。

李卫平：
在法国，公立医院院长由国家卫生部任命，所有院长都是院长学院培训出来的，然后考试淘汰，成为院长。每一届都会有评估考核，任期时间到了以后，可以出来做医院管理咨询专家，不会在院长的位置上做到退休，所以是职业化的。
支付方式改革应该向前迈步
郑理光：
目前，公立医院最大的问题是运营效率低，医院的趋利行为与医保导向有关，医保给医院支付的费用是按照一年内住院病人的总数和医院级别，因此，医院院长关注更多的是住院，重治疗而轻预防。
因此，罗湖区的医改目标是探索让居民少生病、少住院、少负担，这里就牵涉到制度改革。
罗湖区把医疗资源下沉到社区，把病人留在社区，把居民的健康管好，把预防保健做好，把慢病管好，通过这两年的努力，罗湖区2016年社区卫生服务中心的门诊量增加了30%，而大医院在下降，出现了很好的发展势头。
罗湖区医改最重要最有突破性的是医保支付制度改革，实行总额管理，节余奖励。这样，医院集团有动力做好预防保健，把群众健康管好，让老百姓少生病，少住院，把糖尿病、高血压管理好，不得大病。集团医生下沉到基层，建立家庭病房，社区中心医生到家里提供服务，目前我们建立了1000多个家庭病床，使老人不用到医院住院。
我反对公立医院拼命扩张床位，床位增加意味着政府要加大投入，要更多的医生和护士，因此，罗湖区把预防保健和健康管理放在核心的位置，从以前被动的做，政府要求，现在主动去做，健康管好了，病人少了，但医院的收入没有下降，因为医院跟病人的利益是趋同的，这是核心。
当然，在补偿机制上也要有所设计。比如，罗湖区政府为了支持社康中心，每个门诊病例补偿37元，而大医院的门诊补偿是30元，让医院有动力把病人留在基层。另外，病人在社康中心看病予以优惠，住院帮助联系转诊，所有的事情由家庭医生来解决。

上海市第一妇婴保健院原院长段涛：
公立医院一定要实现付费方式改革。分步实施单病种收费是可行的。以前很难，现在靠专家和大数据，基本上可以做到。
上海申康所属的所有三甲医院已经拿出几十种单病种比较平均费用、平均住院天数和CMI值(病例平均权重数，代表收治病例的技术难度)等，而且这种比较都会在各医院间公开，这样就会形成激励机制，增加医院院长的压力，医院就会想办法，主动降低费用。
其实，很多外科手术都可以标准化，完全可以通过大数据，专家认定，确定该怎么做，这样单病种付费就简单了。
单病种付费是控制医疗费用上涨非常有效的手段，以服务项目收费是走不通的，政府承担不了。但单病种付费能够解决的不单单是控制费用，而且能解决定价问题。现在政府是“万能”政府，什么都定价，但是在医院收费体系里，有的定价往往是定不准的。因此，不要定价，全部结束再收费就可以了，医院自己会算账。在保障患者安全和质量的前提之下，费用越低赚的越多。再者，定了价也没用，会产生很多没有必要的东西。有了单病种付费，医院会主动通过各种方法控制成本。

多元化办医要以医生为驱动

段涛：
公立医院改革，如果机制不改，让院长自己去改很难。
未来，公立医院面临重大挑战：解构与重构。第一，医生将成为自由职业者;第二，互联网已经把很多公立医院的医生引到外面来了，而且已经尝到甜头，互联网带来的互联和效率已经在改变公立医院现在生态;第三，商业医疗保险在中国的医保市场中比例非常小，但是肯定会壮大;第四，技术发展和人工智能的出现。为了适应这些形势，公立医院必须要改。
一方面，公立医院改革应当抓两头促中间。抓大城市，因为大城市试点以后，这两年情况明显改善，群众开始在社区看病了，在大城市是可以做到的。在边远城市，不分级诊疗不行，可以通过互联网分诊方式实现分级诊疗。
另一方面，必须大力发展多元化办医。虽然现在民营医院很多，但是真正好的医院少。未来，民营医疗机构更多的不应靠资本驱动，而以医生驱动，以智本来驱动，靠知识来驱动，这样才靠谱，才不会乱来。

南京同仁医院院长 于振坤：
在多元化办医中，理念问题最重要。目前，在公立医院，院长说了算，但是在民营医院，院长只是医疗院长，医生说了不算，医院很难发展的好。
现在，很多民营医院投资人的目标就是要冲市值，上市，但医疗本质是治病救人，医院只是场所，医疗是技术、服务和环境的综合。没有技术，没有人才培养，没有同行认可是不行的。
因此医院其实是一种流程、模式的再造，是患者的感受，是会计，是口碑和美誉度，因此，踏实是最重要的。
目前，有的人坚决反对公立医院改制，就是因为投资人需要回报，使得医院非常不稳定，忙着挣快钱，这其实是一种商业模式，而不是专业模式。专业模式要有专业效率，比如耳鼻喉专科医院，影像、病理、麻醉也必须是专业的耳鼻喉科影像、病理和麻醉。
所以多元化办医的关键是动机，投资人的投资目的和专注力是医院发展的关键。只有有了核心技术、核心专家，环境和服务问题才能解决，也才能提供所谓高端服务，否则快资本和慢医疗的婚姻注定是苦涩的。
从这一点而言，问题的关键是医疗主导还是资本主导，是医生主导还是资本主导，医疗核心的问题是人才，人才担心的是稳定问题，是能否在医院平台发挥更大的作用，这是人才的基本需求。
做医生不管在公立医院还是私立医院都需要写文章，拿课题，培植学术地位，因此，医院不光是薪水留人，还要能学到东西，需要临床操作培训，临床理念培养，科研思路培育等。