过度剖宫产给母婴健康带来潜在风险

    中国剖宫产率居世界最高水平，而全面二孩政策的放开，将会使本已居高不下的剖宫产率更加蹿升。剖宫产不仅对第一次的母婴健康存在潜在风险，同时也引发第二胎生产风险。

　　采访人 付东红

　　受访人 刘建蒙教授 全国妇幼卫生年报办公室主任、北京大学生育健康研究所副所长、卫生部生育健康重点实验室副主任

　　剖宫产为何增加母婴患病风险

　　采访人：先请您介绍一下剖宫产，它对孕产妇和婴儿健康有什么影响？

　　刘建蒙：剖宫产是经腹切开子宫取出胎儿的手术，是产科处理高危妊娠、解决难产的重要手段。剖宫产适应症是指不能或不宜经阴道分娩的病理生理状态，包括胎儿窘迫、头盆不称、臀/横位、重度子痫前期、胎盘早剥和双/多胎妊娠等。

　　首先需要明确的是，临床必要的剖宫产在挽救母婴生命、保障母婴健康方面发挥着重要的、不可取代的积极作用，各级医疗机构应尽力为孕产妇提供临床必要的剖宫产。

　　所谓对孕产妇和婴儿的不利影响，是针对过度使用的临床非必要剖宫产而言的。在过度使用剖宫产术的大背景下，剖宫产对母婴健康的潜在影响引起广泛关注。从母代来看，增加近远期并发症的发生风险。近期并发症有切口感染、产后出血、子宫切除和羊水栓塞等；远期并发症有子宫内膜异位、子宫与输尿管及膀胱等相邻脏器粘连等。从子代来看，潜在增加疾病的发生风险，如新生儿呼吸系统疾病（呼吸窘迫综合征等）、儿童肥胖、贫血、过敏性疾病（哮喘等）、腹泻及炎性肠病和I型糖尿病等。我们的研究显示，与阴道产儿童相比，剖宫产儿童超重/肥胖风险增加了18%、贫血风险增加了11%-19%。

　　随着国家全面两孩政策的落实，前次剖宫产对再次妊娠分娩的不利影响会被放大。剖宫产后子宫易形成瘢痕，瘢痕子宫再妊娠会显著增加前置胎盘、胎盘早剥、产后出血、子宫破裂乃至胎儿死亡的发生风险。

　　我国的剖宫产率为什么升速巨快？

　　采访人：世界其他国家的剖宫产率怎么样？我国剖宫产率总体是什么情况？

　　刘建蒙：近30年来，全球许多国家剖宫产率都呈上升趋势。发达国家如美国剖宫产率由1996年的20.7%升至2013年的32.7%，英国由1992年的13.0%升至2012年的24.4%；发展中国家如巴西由2001年的38.0%升至2008年的48.4%；亚洲如韩国由1985年的6.0%飙升至1999年的43.0%后，稍回落但仍处较高水平，2012年为36.0%。但也有少数国家剖宫产率一直保持在较低水平，如北欧的芬兰1990年13.6%、2012年16.2%，日本2007年17.7%、2011年也只有18.6%。

　　近30年，我国剖宫产率呈上升趋势且升速很快，由1988年的3.4%升至2008年的39.8%，城市高达64.1%，上升了10多倍。在局部地区的大样本研究（130万产妇）显示，我国初产妇剖宫产率由1995年的18.6%升至2006年的53.7%，上升了近3倍，居世界最高水平。

　　采访人：您认为中国剖宫产率上升的主要因素是什么？

　　刘建蒙：影响因素比较复杂，主要有三个方面。

　　首先，随着社会发展，高龄、肥胖产妇增加，辅助生殖技术应用以及与之相关联的多胎妊娠等高危妊娠的增加，不可避免地增加了临床必要剖宫产的可能性。

　　其次，各种医疗仪器的广泛应用，医患关系以及医院经济效益考核等因素影响，增加了仪器依赖或者主观指征导向的“可剖可不剖”剖宫产。此类剖宫产是剖宫产的主要组成部分。我们分析了某三甲医院分娩资料，发现该院剖宫产率从1995年（21.4%）到2000年（61.7%）上升了3倍，其中47%的上升归因于脐带缠绕、胎儿窘迫和相对头盆不称等指征；2000年后，该院剖宫产率开始下降，至2010年（37%）下降了40%，其中70%的下降也归因于这些指征。

　　再次，孕妇要求的无临床指征剖宫产增多。我们的研究显示，1995年每200名中国初产妇中仅有1名无指征剖宫产，到2006年每4名中就有1名。多年来实行“一孩”政策，孕产妇及其家人倾向于选择所谓“更安全”的剖宫产以确保母子平安。此外，迷信择吉日分娩、怕疼、对阴道产缺乏信心、担心阴道产影响体形和性生活等也与无指征剖宫产的增多有关。

　　二胎时代，我们如何看待剖宫产

　　采访人：国家和世界层面是如何看待剖宫产率的？

　　刘建蒙：1985年，世卫组织根据当时的相关数据，建议人群剖宫产率宜控制在10%-15%。因为当剖宫产率不足10%时，母婴死亡率随剖宫产率的上升而下降；当剖宫产率达到一定水平如15%后，母婴死亡率不再下降、反有上升趋势。然而，近30年来剖宫产率在许多国家都呈上升趋势，提示剖宫产率适宜水平不是静止不变的，是因地区、因医院而异的。高龄、肥胖产妇增加，以及辅助生殖技术推广应用等都会增加剖宫产的可能性。所以2015年世卫组织适时提出，不必追求理想的剖宫产率，而要尽力提供临床必要的剖宫产。

　　我国则采取了一系列措施控制过度剖宫产。2002年国务院发布《中国妇女发展纲要（2001-2010年）》实施方案，要求“减少不必要的医学干预，降低剖宫产率”。2009年原卫生部《关于进一步加强农村孕产妇住院分娩工作的指导意见》指出，“严格剖宫产指征，控制剖宫产率”。2011年原卫生部《孕产期保健工作管理办法》中强调，“鼓励阴道分娩，在具备医学指征的情况下实施剖宫产”。2012年国务院发布《中国妇女发展纲要（2011-2020年）》实施方案，提出要“促进自然分娩，降低剖宫产率”。2014年《国家卫生计生委关于做好新形势下妇幼健康服务工作的指导意见》提出，应“严格控制剖宫产率”；同年《国家卫生计生委关于开展爱婴医院复核的通知》将“剖宫产率作为考核标准”。

　　系列控制政策也已初见效果。2008-2014年全国妇幼卫生年报相关数据显示，我国剖宫产率升势明显减缓并趋于稳定。但是应该注意到，仍存在着非常显著的区域性差异：最高的东北波动于55%以上，2014年高达60%，提示控制过度剖宫产的工作依然任重道远；最低的西北从14%缓慢上升，2014年依然不足20%，提示欠发达地区的孕产妇管理服务能力仍需提升。从省份来看，经济较发达的北京、上海、天津剖宫产率降至50%左右，提示在持续的降剖政策调控下，我国高剖宫产率有可能开始下降；经济欠发达的甘肃、海南和青海剖宫产率从10%上升到15%左右，提示这些地区的孕产妇管理服务能力在提升，且仍有很大提升空间。

　　采访人：全面放开二孩政策会对控制过度剖宫产发生影响吗？

　　刘建蒙：剖宫产率是否会升高主要受两方面因素的影响。一方面是行临床必要剖宫产的需求在上升，这种需求是要尽一切可能给予满足的。我国初产妇剖宫产率居世界高位，第一胎

　　行剖宫产的育龄妇女基数很大，其中相当一部分人会响应二孩政策再次生育。我们的研究显示，有瘢痕子宫的妇女再次妊娠时，有98%的可能性仍经剖宫产分娩。此外，高龄、肥胖、借助辅助生殖技术妊娠的孕妇以及双（多）胎孕妇等高危妊娠孕妇有增加趋势，对临床必要剖宫产的需求也会随之增加。另一方面是国家出台的系列控制非临床必要剖宫产政策已初见成效，随着这些政策的全面落实，非临床必要剖宫产势必会减少。综合来看，二孩政策出台后，临床必要剖宫产会增加，非临床必要剖宫产会减少。

　　采访人： 作为这方面的专家，您对剖宫产有何建议或思考？

　　刘建蒙：今年初，国家卫计委提到，主要从三个方面规范剖宫产的实施。一是加强行业监管，如定期掌握剖宫产率变化情况并及时干预指导，将“严格掌握剖宫产医学指征，降低非医学需要的剖宫产率”纳入产科医疗质量考核标准，将住院分娩补助项目与控制过度剖宫产相结合，建立助产技术服务评价制度等。二是通过孕妇学校、社区、大众媒体等多种形式开展促进自然分娩的社会宣传，引导孕妇正确认知不同分娩方式的适用情况及其利弊。三是加强产科医务人员的教育培训，如实施助产本科招生培养试点工作，组织编写助产专业教材和培训大纲、开展基层产科适宜技术培训等，逐步建立一支满足不同层次需求的高素质助产士队伍。

　　我认为，首先与“一孩”政策时期相比较，全面放开二孩政策后孕产妇人群特征可能会有显著变化。与高龄、肥胖、辅助生殖等相关的高危复杂妊娠孕产妇比例会增多。各级卫生部门宜提前准备，规范孕产妇保健管理、重视对高危孕产妇的预警、诊疗和救治工作，关注欠发达和交通不便地区、关注弱势和流动人口的生育需求，切实加强区县等基层助产分娩机构的产科管理服务和救治能力，为每一名有临床需要的孕产妇提供剖宫产。其次，各级卫生部门宜继续严控过度的非临床必要剖宫产，尤其是孕妇要求的无临床指征剖宫产，并建立“可剖可不剖”剖宫产的临床评审标准。再次，在全面放开二孩政策的背景下，宜积极开展高危复杂妊娠防治对策研究和与剖宫产相关的科学研究。